بداية لا بد من طرح بعض الأسئلة التي تدور في أذهاننا جميعاً..
– ما هو زرع الأسنان وكيف تطور ؟
– ما هي استطبابات ومضادات استطباب زرع الأسنان ؟
– ما المقصود بالاندماج العظمي osseointegration ؟
– ما هي أهم العوامل المؤثرة على الاندماج العظمي ؟ وكيف يتم تقييم الاندماج ؟ موقع طرطوس
يقصد بزرع الأسنان:
الاستعاضة عن جذور الأسنان بمواد صنعية ذات صفات ثابتة، ضمن ظروف معينة، وللتعويض عن سن أو أكثر من الأسنان المفقودة أو لاستخدامها في زيادة ثبات الأجهزة التعويضية. ويتم ذلك تحت التخدير الموضعي غالباً.
لمحة عن تاريخ زرع الأسنان :
كانت بداية الزرع السني عملية إعادة الغرس replantation حيث يتم قلع الأسنان الطبيعية وإعادة غرسها في الفراغات السنية لأشخاص آخرين حيث ذكر الأدب الطبي قصصاً عن الرومان الذين كانوا ينتزعون أسنان عبيدهم ليعيدوا غرسها في أفواههم. موقع طرطوس
بدئ بعد ذلك باستخدام براعم الأسنان المنطمرة للتعويض عن الأسنان الدائمة وهذا ما أطلق عليه نقل الأسنان transplantation لا سيما فيما يتعلق بنقل براعم الأرحاء الثالثة السفلية وزرعها مكان الأرحاء الأولى السفلية الدائمة النخرة غير القابلة للترميم.
بدأت محاولات زرع الأسنان الجادة باستخدام صفائح أسطوانية من الذهب تغرس في عظم الفك ثم تم تطوير شكل الزرعة إلى ما يشبه شكل جذر السن كزرعات فورية بعد القلع.
تطور بعد ذلك شكل الزرعات إلى الشكل المخروطي ثم اللولبية المصنوعة من الفيتاليوم لكنه لم يكتب لها النجاح.
ظهر ما يعرف باسم الزرعات تحت السمحاقية لكنها لم تكن عملية بسبب صعوبة تطبيقها والتعويض فوقها واحتمال الإنتان وامتصاص العظم السنخي حولها.
ظهر بعد ذلك الزرعات الإبرية المستخدمة في تثبيت الأسنان المقلوعة وهذا ما يعرف بالتثبيت عبر الأسنان transdental fixation والتي بقيت مستخدمة لفترة حديثة نسبياً.موقع طرطوس
قام بعد ذلك Branemark في منتصف الستينات بتطوير زرعاته البذالية المصنوعة من التيتانيوم ووصف لأول ارتباط بين العظم والزراعة السنية وهذا ما أعطى زرعاته الشهرة العالمية.
واستمر تطوير الزراعات بالنسبة لشكلها ومعاملة سطحها للخروج بأنظمة ذات أسماء ولكن مهما اختلف اسم النظام أو تصميمه فإنه يعود في جوهره على قواعد ثابتة لا يمكن الخروج عنها وهدف واحد وهو الوصول إلى الاندماج العظمي.
استطبابات الزرع السني indication of implant surgery
يستطب الزرع السني بصورة عامة لإعادة تأهيل المنطقة الفكية الوجهية بعد فقدان الأسنان ( مع أو بدون فقدان العظم السنخي ) أو بعد فقدان عظام الفكين التالية لمشاكل رضية أو ورمية.موقع طرطوس
يساعد زرع الأسنان في التعويض عن الأسنان في الحالات :
1- فقد سن مفردة.
2- الفقدان الولادي للأسنان ( لاسيما الفقدان الأمامي ثنائي الجانب ).
3- الدرد الخلفي الحر ( أحادي أو ثنائي الجانب ).
4- الدرد الكامل العلوي و (أو ) السفلي .
مضادا استطبابات الزرع السني contraindication of implant surgery
وتقسم إلى مضادات استطباب عامة وموضعية.
الموضعية :
1- كمية غير كافية من العظم السنخي :
وهنا تبرز الحاجة إلى الطعوم العظمية بأشكالها المتنوعة.
2- اضطراب علاقة الفكين: حيث يمكن التعرف على ذلك من خلال تحليل الصور الشعاعية البانورامية والسيفالومترية ودراسة الأمثلة الجبسية والفحص السريري داخل الفموي وتعتمد إمكانية الزرع السني أو عدمه على خبرة الطبيب الجراح وإمكانياته.موقع طرطوس
3- وجود أكياس أو إنتان أو بقايا جذور في المنطقة المرشحة للزرع: حيث يجب التخلص منها قبل الزرع.
4- اللسان العرطل: يطبق اللسلن العرطل ضغوطاً جانبية زائدة على الزراعات السنية مما يقلل من إمكانية ثباتها ويضعف إنذارها ويعتمد تقدير الحالة على الجراح في الحاجة إلى إجراء تشذيب للسان قبل الزرع.
5- الشذوذات التشريحية: تختلف هذه الشذوذات من حالة إلى أخرى وتلعي خبرة الجراح دوراً في قدرته على تجاوزها .
6- التغيرات المرضية الحاصلة في الغشاء المخاطي : يفضل عدم إجراء الزرع السني عند وجود تغيرات في المخاطية الفموية كما في حالات الطلاوة leukoplasia أو الحزاز المسطح lichen planus لأن إجراء كهذا قد يزيد التخريش بالإضافة إلى احتمال وجود علاقة مع بعض الأمراض العامة المناعية المستبطنة.
7- الصرير وفرط النشاط غير الطبيعي: لما يطبقه من قوة زائدة على الزرعة .
8- نقص اللعاب : كما في حالات اضطرابات الغدد اللعابية أو الأمراض النفسية أو العضوية المزمنة أو المناعية أو أمراض النسيج الضام أو التناول المديد لبعض الأدوية. وذلك خوفاً من حصول التهاب ما حول الزرعة بسبب نقص الفعالية التنظيفية والدفاعية التي يؤمنها اللعاب .موقع طرطوس
9- الصحة الفموية السيئة : لا بد من تحسين العناية الفموية بشكل جيد قبل إجراء الزرع السني وإنهاء كل الحشوات المحافظة وتقليح الأسنان وإجراء العلاج اللثوي إذا كان لازماً والتأكد من ثبات جودة الصحة الفموية للمريض فمن خسر أسنانه لقلة العناية بنظافة وصحة فمه لن يتوقع له النجاح في الحفاظ نظافة الزرعات التي تعرف بقلة مقاومتها للإنتان ما لم يغير عاداته بشكل صارم. موقع طرطوس
العامة :
وتقسم بدورها إلى مضادات مطلقة ونسبية.
المطلقة :
1- الاحتشاء الحديث للعضلة القلبية: لذلك لا بد من الانتظار لفترة تتراوح بين 6 إلى 12 شهراً حتى استقرار الحالة.
2- الاضطراب الكلوي الشديد: ويعتبر مضاد الإستطباب الأكثر خطورة لحالات الزرع السني ووضع الطعوم العظمية ويتطور ذلك لعدة أسباب أهمها الالتهاب المتكرر للنفرونات، الشذوذات التشريحية، الخباثات، السكري غير المضبوط، ارتفاع الضغط، ولوجود الحصيات الكلوية في بعض الأحيان.
3- وجود البدائل الصمامية في القلب: حيث يفضل الانتظار بين 15 إلى 18 شهراً بعد الجراحة القلبية خوفاً من تطور التهاب الشفاف endocarditis وخسارة الدسام.
4- السكري غير المضبوط : حيث يترافق ذلك مع اضطراب الأسمولية بسبب السكر والبولية والشوارد بالإضافة إلى خلل الاستقلاب والاعتلالات الوعائية وارتفاع معدل حصول الإنتان.موقع طرطوس
5- ترقق العظام المعمم : مما ينجم عنه تخلخل العظم الإسفنجي ورقة العظم القشري ونقص كتلة العظم وقلة النسيج العظماني osteoid مع غزارة كاسرات العظم وحصول تليف النقي مما يؤثر سلباً على الإندماج العظمي .
6- الكحولية المزمنة أو الشديدة : حيث يعاني الكحوليون من اضطرابات نزفية واستقلابية وسوء الحالة النفسية والصحة الفموية بالإضافة إلى خطورة تطور الإنتان .
7- حالات لين العظام وداء ريكتس rickets : بسبب عوز الكلس والفوسفور وسوء الالتحام .موقع طرطوس
8- مرض المعالجة الشعاعية دون تطبيق الأوكسجين المضغوط: يجب الانتظار حتى 3 سنوات عند المرضى المعالجين بالأشعة قبل الزرع السني مع التغطية الجيدة بالصادات خوفاً من حصول تنخر العظم الشعاعي .
9- العوز الهرموني الشديد.
10- الإدمان على المخدرات: لما يرافق ذلك من سوء في الحالة النفسية والمناعية وخلل في التفكير وقلة العناية بالصحة الفموية وسوء التغذية وضعف إمكانية السيطرة على متابعة المريض.
11- المدخنين بشدة : أي أكثر من 20 سيجارة يومياً لما يرافق ذلك من سوء الصحة الفموية وزيادة في امتصاص العظم بسبب خلل التروية الدموية.موقع طرطوس
12- حالات الأورام الخبيثة .
13- تناول كابتات المناعة.
14- الأمراض النزفية الشديدة.
15- الاعتلالات الكبدية .
16- الاضطرابات والمشاكل الكبدية.
المضادات النسبية :
1 مرض الإيدز .
2 – المعالجة طويلة الأمد بالكورتيكوستيروئيدات .
3 – اضطراب استقلاب الكلس والفوسفور.
4 – اضطراب توليد الدم.
5 – الأورام الفموية البلعومية .
6 – المرضى المعالجين كيماوياً.
7 – الاضطرابات الكلوية البسيطة.
8 – الاضطرابات الكبدية البسيطة.
9 – الاضطرابات الغدية البسيطة.
10 – التدخين المعتدل .
11 – الحياة غير الصحية : كالتغذية السيئة – الحمية المديدة- نقص النشاط الفيزيائي- الكحولية المعتدلة – الطعام غير المتوازن- النهم…
12 – عدم قدرة المريض على استيعاب خطة العلاج وفقدان الحافز للإلزام بتعليمات ما بعد الزرع.
الإندماج العظمي osseointegration
درس برينمارك عام 1952 مع احتمال الزرعة المصنوعة من التيتانيوم بنيوياً مع العظم الحي بدون رفض حقيقي للمادة المغروسة وبدون التهاب طويل الأمد في النسج الرخوة وهذا ما أطلق عليه لاحقاً الاندماج العظمي الذي عرفه برينمارك كالآتي :
هو الآلة التي يحصل بها اتصال وظيفي بنيوي مباشر ما بين العظم الحي وما بين سطح الغرسة الواقعة تحت التحميل الوظيفي. موقع طرطوس
إلا أن الدراسات النسيجية التالية التي أجراها Jacobsson و Alberktson عام 1987 أظهرت انعدام هذا الاتصال حيث لاحظوا بالدراسة تمعدن عظمي كامل في مناطق التماس المباشر بنسبة 60 – 80% من سطح الزرعة.
بينما أظهرت الدراسات بالمجهر الالكتروني لمقاطع أكثر رقة وجود مناطق يقترب فيها التمعدن . بشكل كبير من سطح الزرعة، لكنه يبقى مفصولاً عنها بطبقة غير متبلورة بثخانة 100 – 400 Nm مما دفع Albrektson عام 1991 م إلى وضع تعريف جديد للاندماج العظمي كالآتي : موقع طرطوس
هو الآلية التي يتحقق بها تثبيت صلب لمواد صناعية في العظم ويبقى الثبات طيلة فترة التحميل دون أعراض وظيفية.
كيف يتم تقويم الإندماج ؟؟
1 – الحركة : يدل انعدام الحركة بالزرعة على النجاح الأولي للاندماج.
2 – السبر : يساعد السبر عملياً على تحديد مقدار امتصاص قمة السنخ خلال العام الأول من التحميل الوظيفي وتكون المسافة بين قمة المسبر وقمة العظم حول الزرعة أقل مما هو عليه الحال حول السن الطبيعي ( 0,2) مم تقريباً … علماً أنه شوهدت جيوب عميقة حول زراعات ثابتة سريرياً.
3 – القرع : لا يعتبر القرع مشعراً حاسماً لثبات الزرعة وذلك لسببين هما:
– عدم قدرة القرع بقبضة أدوات العيادة المعدنية كالمرآة مثلاً على نقل طاقة حركية كافية إلى الزرعة لقياس ثباتها.
– عجز الإنسان عن تمييز انسجام الأصوات.
4 – الصورة الشعاعية : يعتبر التقييم الشعاعي مؤشراً باكراً لوجود مشكلة حول الزرعة السنية عن طريق محظة مستوى قمة العظم النخي القمي حيث حدد Albrektsson عام 1986 م مقدار الامتصاص السنخي القمي بما لا تجاوز 0,2 مم سنوياً بعد السنة الأولى من التحميل.موقع طرطوس
5 – التقييم الإلكتروني : يستخدم لذلك عدة أجهزة الكترونية أكثرها شيوعاً:
– جهاز ال Periotest يتصف بقدرته على تحديد الفشل المبكر للزراعة السنية والثبات المتبقي وقياس الحمل المفروط للزرعة بالإضافة إلى أرشفة المعلومات .
– جهاز ال osstel : ويسمى أيضاً محلل التردد الرنيني أو ( RFA) Resonance Frequency Analysis وهو جهاز يقيس مدى ثبات واستقرار الزرعة بدليل ISQ أو Implant stability quotient الذي يعبر عن الاندماج اعتماداً على الموجة الترددية لنبضة الرنين التي تنقلها أداة القياس transducer .
– أول من وصف هذه الطريقة هو Ewins الذي أثبت أن مقاومة الزرعة الموضوعة ضمن العظم سوف تزداد خلال طور الشفاء في حين تنخفض عند فشل الاندماج .
ما هي معايير فشل الإندماج ؟؟
حدد Carl misch المعاييرالتالية لفشل الاندماج:
1 – وجود حركة أفقية أكبر من 1 مم . موقع طرطوس
2 – وجود حركة سريرية شاقولية عند تطبيق قوة أقل من 500 غ.
3 – امتصاص مستمر في العظم أكثر من الحدود المقبولة يستمر بعد تخفيف الجهود الإطباقية أو علاج ما حول الزرعة .
4 – ألم عند القرع أو الوظيفة .
ومع ذلك فإن الزرعة التي تبدي أعراضاً وعلامات سريرية مرضية خفيفة يمكن علاجها كالسن الطبيعي.