التطورات الحديثة في تدبير التهاب البلعوم العقدي

Strep pharyngitis: update on management

ترجمة  : د. عماد محمد زوكار
مراجعة : أ. د. هاني مرتضى

– يعد التهاب البلعوم أحد أكثر الأسباب شيوعاً والتي تدعو الطفل لزيارة طبيبه، وهو ناجم عن الحمات Viruses عادةً، وأكثر الأسباب الجرثومية شيوعاً هي المكورات العقدية الحالة للدم بيتا مجموعة / أ/ (GABHS) group A β hemolytic streptococci .

لا يترافق التهاب البلعوم بالعقديات GABHS مع مراضةmorbidity  حادة فحسب، وإنما يترافق أيضاً مع عقابيل قيحية مثل الخراج حول اللوزة والخراج خلف البلعوم والتهاب العقد اللمفية الرقبية، وعقابيل غير قيحية مثل الحمى الرثوية الحادة والتهاب الكبب والكلية، وهو الشكل الشائع الوحيد من التهاب البلعوم الحاد الذي تستطب فيه المعالجة بالصادات بشكل أكيد، لذلك فإن القرار السريري الأولي الذي يجب على طبيب الأطفال اتخاذه عندما يواجه طفلاً مصاباً بالتهاب البلعوم الحاد هو تحديد أكان هذا الالتهاب ناجماً عن GABHS أم لا ؟

–       وعندما يكون التشخيص واضحاً تنشأ عدة مشاكل خاصة بالتدبير: ما أفضل الصادات لعلاج هذا المريض؟ هل المعالجة قصيرة الأمد أو المعالجة المطولة خيارات قابلة للتطبيق؟ ما أفضل طريقة التعمل مع حالات إخفاق المعالجة والتهاب البلعوم المتكرر؟ هل يجب علاج حملة GABHS ؟

للمساعدة على إيضاح هذه الأمور وأمور أخرى يناقش هذا المقال آخر المعلومات المتعلقة بتشخيص و التهاب البلعوم بالعقديات GABHS ومعالجته.

الخطوة الأولى:

·       قبل إجراء الزرع من البلعوم ( الحلق (Throat واختبار تحري المستضد السريع عند المريض المصاب بالتهاب البلعوم يجب الأخذ بالحسبان الموجودات السريرية والوبائية ( الجدول (1- . حيث يصيب التهاب البلعوم بالعقديات GABHS بشكل رئيس الأطفال بين عمري 15 -5 سنة، ويحدث في المناطق المعتدلة في فصل الشتاء و أوائل الربيع، و يساعد وجود قصة تمارس صميمي مع شخص مصاب بشكل مؤكد بالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS في التوجه نحو التشخيص، كذلك يساعد الانتشار العالي لأخماج GABHS في المجتمع.

·       يتظاهر التهاب البلعوم بالعقديات GABHS بشكل شائع بألم الحلق sore thoroat ( وهو ذو بداية حادة عادة)، والألم عند البلع والحمى، وقد يوجد أحياناً الصداع  والغثيان والإقياس والألم البطني، ونجد بالفحص السريري للمرضى حمامى لوزية مع نتحة exudate أو دونها وتكون اللهاة متورمة ومحمرة مع وجود حبرات Petechiae على الحنك، وضخامة ممضة في العقد اللمفية الرقبية الأمامية، وتكون اللوزتان (إن وجدتا) متضخمتين وحماميتين مع نتحات بقعية على سطحيهما، وقد تكون حليمات اللسان محمرة ومتوذمة وهذا ما ندعوه بلسان الفريز strawberry tongue .

·       قد تكون الإصابة لدى الأطفال الصغار ذات سير مديد وتترافق مع حمى منخفضة مزمنة مع اعتلال عقدي لمفي ومعمم وزكام وجلبات crusting تحت المنخرين، مع علامات التهاب بلعوم خفيفة أو غير موجودة، وهذا الشكل الطفلي من خمج GABHS يدعى بالداء العقدي streptococcosis  .

·       إذا ترافق التهاب البلعوم بالعقديات GABHS مع طفح أحمر ناعم منتشر دعيت متلازمة بالحمى القرمزية scarlet fever ، وهي نادرة عند الأطفال دون عمر 3 سنوات وأقل شيوعاً عند البالغين، يشبه ملمس الطفح في الحمى القرمزية ملمس ورق الزجاج الناعم وهو يشحب بالضغط، ويظهر أولاً على القسم العلوي من الصدر بعد 24 ساعة من بداية الأعراض، وقد تصبح الثنيات الجلدية العاطفة خاصة الحفرة أمام المرفق محمرة بشكل شديد أكثر من باقي المناطق ( خطوط باستيا (Pastia’s lines ، وقد تشاهد حبرات صغيرة أحياناً ضمن خطط باستيا، ويمكن تحريضها بوضع العاصبة Tourniquet على الذراع العلوي.

·       يكون الوجه متوهجاً flushed دون وجود طفح محسوس، مع بقاء المنطقة حول الفم شاحبة مقارنة مع الوجنتين المحمرتين بشدة، وهذا يعطي مظهر الشحوب حول الفم Circumoral Pallor .

·       يبدأ الطفح بالاختفاء خلال عدة أيام من المعالجة وقد يحدث التقشر desquamation خلال أسبوع من بداية المرض، وهو يبدأ من الوجه ويتقدم نزولاً للأسفل ويشبه غالباً التقشر المشاهد بعد حرق الشمس الخفيف، وقد يحدث التقشر أحياناً على شكل صفائح sheet-like حول الحافات الحرّة للأظافر والراحتين والأخمصين.

لماذا لا يكفي التشخيص السريري؟

·       إن أياً من الموجودات السريرية غير نوعي لالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS ، باستثناء طفح الحمى القرمزية، وتقترح الأعراض الآتية السبب الحموي لالتهاب البلعوم وليس GABHS ، وهي: التهاب الملتحمة، السعال، بحة الصوت، الزكام، التهاب الفم الأمامي anterior stomatitis الآفات المتقرحة المتميزة، الطفح الحموي exanthema و الإسهال.

·       وليس من الضروري إجراء زرع البلعوم أو فحص المستضد السريع عند كل طفل يعاني من ألم بالبلعوم، وإن الاستخدام الانتقائي للدراسات التشخيصية ل GABHS لا تزيد نسبة نتائج الفحوص الإيجابية فحسب وإنما أيضاً النسبة المئوية للمرضى الذين لديهم نتائج إيجابية بسبب وجود خمج حقيقي، وليس مجرد كونهم حملة للعقديات.

·
إن المرضى المصابين بالتهاب البلعوم الحاد الذين لا تشير الموجودات السريرية والوبائية عندهم إلى وجود GABHS لا يحتاجون إلى إجراء الاختبارات التشخيصيية لأن قيمة التوقع السلبية لمثل هذه الموجوداتت عالية، وإن احتمال أن يكون المريض حاملاً للعقديات أكبر من أن يكون لديه خمج حقيقي.

·       وعلى العكس فإن قيمة التوقع الإيجابية Positive Predictive Value للموجودات السريرية والوبائية منخفضة نسبياً، وإن أنظمة حساب النقاط التي تدمج هذه الموجودات لتقييم احتمال وجود GABHS تتوقع نتائج إيجابية لزروعات البلعوم أو اختبارات المستضد السريع بنسبة لا تتجاوز 80 % من الحالات، ولا يستطيع حتى الأطباء المتمرسون جداً تشخيص التهاب البلعوم بالعقديات بشكل ثابت لذلك لا بد من الإثبات الجرثومي.

الجدول (1) الموجودات السريرية والوبائية التي تقترح التهاب البلعوم بالعقديات GABHS  .

الموجودات السريرية
الموجودات الوبائية
§          البداية الحادة
§          العمر بين 15-5 سنة
§          ألم الحلق
§          الحدوث في فصل الشتاء و أول الربيع
§          الحمى
§       قصة تعرض لحالة مصابة بالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS بشكل مؤكد
§          الصداع

§          الغثيان- الإقياء- الألم البطني

§          التهاب واضح في البلعوم واللوزتين

§          ضخامة اللوزتين

§          نتحة بقعية واضحة

§          عقد لمفية رقبية متضخمة وممضة

§          غياب التهاب الملتحمة والسعال والزكام و الإسهال

زرع مسحات البلعوم: المعيار التشخيصي

·       إن زرع العينة المأخوذة بواسطة مسحة البلعوم Throat swab على صفيحة أغار Agar دم الغنم هي الوسيلة المعيارية لتوثيق وجود GABHS في الطريق التنفسي العلوي وإثبات التشخيص السريري لالتهاب البلعوم الحاد بالعقديات GABHS ، وتبلغ حساسية زرع مسحة بلعوم وحيدة(إذا أجريت بشكل صحيح)95-90 % في تحري وجود GABHS في البلعوم.

·       وهناك عدة متغيرات تؤثر في دقة نتائج زرع البلعوم، فالأسلوب الذي أخذت فيه مسحة البلعوم ، على سبيل المثال، له تأثير مهم في ظهور العقديات في الزرع، حيث يجب أن تؤخذ العينات من سطح كلتا اللوزتين (أو من الحفرتين اللوزتين) ومن جدار البلعوم الخلفي أما باقي مناطق البلعوم الفموي و الفم فهي مواقع غير مقبولة، ويجب عدم لمسها قبل أخذ العينة من المكان المناسب أو بعده. وقد يلجأ الطبيب (أو مساعده) عندما يتعامل مع طفل غير متعاون إلى أخذ عينة غير كافية أو غير نموذجية. كذلك قد تحدث النتائج السلبية الكاذبة إذا كان المريض قد تناول الصادات قبل فترة قصيرة من أخذ مسحة البلعوم.

·       وقد ذكر أن استخدام الحضن incubation اللاهوائي وأوساط زرعية انتقائية يزيد من نسبة الزروعات الإيجابية، لكن هذه المعلومات متضاربة، و يجعل غياب وجود فائدة أكيدة وزيادة التكاليف و الجهد المرافق لهذه التقانات من الصعب تبرير استخدامها ولاسيما الأطباء الذين يجرون زروع البلعوم في عياداتهم.

·       ومن المتغيرات الأخرى التي يمكن أن تؤثر في نتائج زرع مسحة البلعوم مدة الحضانة إذ يجب حضن صفيحة الزرع بدرجة حرارة 37-35 درجة مئوية لمدة 24-18 ساعة قبل قراءة النتيجة، وإن استمرار الحضن بحرارة الغرفة طوال الليل يظهر عدداً هاماً من الزروعات الإيجابية التي لم تكن لتظهر لولا ذلك.
ونظراً لأن قرارات المعالجة البدئية يمكن أن تتخذ اعتماداً على نتائج الزرع طوال الليل، لذلك ينصح بإعادة فحص صفائح الزرع السلبية بعد 24 و48 ساعة.

·       إن الأهمية السريرية لعدد مستعمرات GABHS في صفيحة زرع البلعوم أمر مشكوك فيه، فالمرضى المصابون بالتهاب بلعوم حاد حقيقي لديهم احتمال أكبر لأن تكون زروعات البلعوم لديهم إيجابية بقوة مقارنة مع المرضى حملة العقديات، ولكن هناك تداخلاً كبيراً بحيث إن التفرق بين الحالتين لا يمكن أن يتم بدقة اعتماداً على درجة إيجابية زرع البلعوم وحده.

·       إن الفحص الذي يستخدم بشكل شائع في عيادات الأطباء للتفريق بين GABHA وباقي العقديات الحالة للدم β هو اختبار قرص الباسينراسين Bacitracin disk ويعطي هذا الاختبار تمييزاً افتراضياً: فهو يعتمد على كون أكثر من 95 % من GABHA تظهر منطقة تثبيط حول القرص الحاوي على 4 %وحدة من الباسيتراسين، في حين لا نجد ذلك في 97 % 83-  % من العقديات غير GABHS .

·       وهناك طريقة بديلة نوعية جداً للتعرف على الزمر الفرعية للعقديات وهي تحري المستضد السكري في جدار الخلية النوعي لكل مجموعة من العقديات مباشرة من المستعمرات الجرثومية المعزولة . وتتوافر لهذا الغرض كيتاتKits  تجارية تستخدم مصلاً مضاداً نوعياً لكل مجموعة من العقديات إن مثل هذه التحاليل مناسبة لمخابر الجرثوميات، أما بالنسبة لمعظم الأطباء الذين يجرون زروعات البلعوم فمن الصعب تبرير هذه المصاريف الإضافية من أجل تحسن قليل في الدقة التي يزودنا بها التصنيف المصلي للعقديات الحالة للدم B .

اختبار العقديات السريعة، وسائل بديلة أم مساعدة؟

·       إن سيئة زروعات البلعوم هي التأخر في الحصول على النتائج، لذلك تم تطوير اختبارت تحري المتضد العقدي السريعة rapid antigen detection tests لكشف GABHS مباشرة من مسحات البلعوم، ورغم أنها أكثر غلاءً من الزروعات لكنها مفيدة لأنها تعطي نتائج سريعة.
·
إن كشف المرضى المصابين بالتهاب البلعوم بالعقديات بشكل سريع وعلاجهم يمكن أن يخفف من انزعاج المريض وينقص من مخاطر انتشار GABHS ويسمح للمريض بالعودة إلى المدرسة أو العمل سريعاً، كما أن استخدام اختبارات تحري المستضد السريعة عند أناس معنيين مثل مرضى غرف الإسعاف قد زاد بنسبة مهمة عدد المرضى الذين يعالجون بشكل مناسب من التهاب البلعوم بالعقديات GABHS مقارنة مع المرضى الذين يتم تقييمهم بزروعات البلعوم التقليدية.

·       إن معظم اختبارات تحري المستضد العقدي السريعة الحالية ذات نوعية Specificity ممتازة تصل إلى نسبة 95 % أو أكثر مقارنة مع زروعات صفيحة الأغار بالدم، وهذا يعني أن النتائج الإيجابية الكاذبة نادرة ومن ثم فإن القرارات السريرية يمكن أن تتخذ بثقة اعتماداً على إيجابية هذه الاختبارات.

·       ولسوء الحظ فإن حساسيةSensitivity معظم هذه الاختبارات تتراوح بين 90-80 % مقارنة مع الزرع على صفيحة أغار الدم، وقد اقترح أن معظم نتائج اختبارات تحري المستضد السريعة السلبية الكاذبة تحدث عند المرضى الحاملين للعقديات فقط وليس عند المخموجين حقيقة، لكن الدراسات أظهرت أن العديد من مرضى السلبية الكاذبة هم من المخموجين بالعقديات بشكل فعلي، ولذلك يجب إثبات سلبية اختبارات التحري السريعة بواسطة الزرع التقليدي للعقديات على صفيحة أغار الدم.

·       إن أول اختبارات تحري المستضد السريعة التي استخدمت هي طريقة التراص باللاتكس Latex agglutination وقد كانت غير حساسة نسبياً ولها حدود غير واضحة، أما الاختبارات الحديثة فتعتمد على تقانات المقايسة المناعية الأنزيمية enzyme immunoassay التي تعطي حدوداً واضحة بدقة كما أنها أكثر حساسية، وأحدث الاختبارات السريعة هي تلك التي تستخدم المقايسة المناعة البصرية Optical Immunoassay (OIA) ومسابير ANA ذات اللمعان الكيماوي Chemiluminescent DNA Probes ، وقد أصبحت متوافرة حالياً.

·       وتقترح المعلومات الحديثة أن هذه الاختبارات الجديدة قد تكون أكثر حساسية من باقي اختبارات تحري المستضد السريعة، وقد تكون حسايتها مثل حساسية الزرع النظامي، لكن بسبب عدم وضوح المعلومات بشكل جيد مازال الخبراء مترددين في التوصية باستخدام هذه الاختبارات الجديدة روتينياً دون زرع البلعوم لإثبات النتائج السلبية.

·          لقد قارن كاتب المقال Gerber ورفاقه في دراسة حديثة دقة استخدام OIA للتشخيص السريع لالتهاب.
البلعوم بالعقديات GABHS مع دقة الزرع على صفيحة أغار الدم، وشملت الدراسة 983 مريضاً مصاباً بالتهاب البلعوم الحاد في ثلاث عيادات خاصة في Connecticut و 1130 مريضاً مصابين بالتهاب البلعوم الحاد في شيكاغو، وتم تحديد حساسية كل من OIA والزرع على صفيحة الأغار بالدم ونوعيته (اللذان أجريا وفسرت نتائجمها في العيادات) باستخدام تفسير مخبر البحوث لنتائج زرع العينات على صفيحة الأغار بالدم على مرق تود هويت Todd Hewitt broth والتي اتخذت كمعيار أساسي.

·       كانت حساسية كل من OIA والزرع على صفيحة أغار الدم عند مرضى Connecticut  94 % و 89 % على الترتيب ( P<0.01) وكانت النوعية 96 % و 99 % على الترتيب (P<0.01) أما عند مرضى شيكاغو فقد كانت حساسية OIA والزرع على صفيحة أغار الدم 78 % و 72 % على الترتيب (P<0.01) وكانت النوعية 88 % و 98 % على الترتيب (P<0,01) ، وفي العيادات الست كلها كانت OIA أكثر حساسية من الزرع على صفيحة أغار الدم.

·       وبدمج المعلومات مع بعضها من شيكاغو و Connecticut كانت الحساسية الإجمالية ل OIA والزرع على صفيحة أغار الدم 84 % و 78 % على الترتيب (P<0.01) أما النوعية فقد كانت 93 % و 99 % على الترتيب (P<0.01) وقد خلصت الدراسة إلى أنه عند إجراء OIA وتفسير نتائجها من قبل أشخاص متمرسين بشكل كاف فإن النتائج السلبية قد لا تحتاج إلى الإثبات الروتيني بالزرع على صفيحة الأغار بالدم.

ما دور إعادة إجراء الاختبارات المشخصة؟

بالنسبة للمرضى اللاعرضيين الذين أتموا شوطاً علاجياً كاملاً لالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS لا يستطب المتابعة لديهم بزروعات البلعوم بشكل روتيني، لأن معظم المرضى اللاعرضيين الذين توجد GABHS في طرقهم النفسية العلوية هم حملة للعقديات، كما أن قرابة 25 % أيضاً من الأشخاص المخالطين للمريض في المنزل قد يحملون GABHS أيضاً، و لذلك لا يحتاجون عادة لإجراء زرع البلعوم( أو اختبار المستضد السريع) أو المعالجة.

·       ولا يوصى بإجراء الفحص المخبري للمرضى اللاعرضيين بعد المعالجة أو للمخالطين اللاعرضيين من أفراد الأسرة أو معالجة أولئك الذين لديهم اختبار إيجابي إلا في حالات خاصة تمت مناقشتها بشكل واسع لاحقاً (فترة حملة العقديات).

·       عندما تصاب مجموعة كبيرة من الأشخاص (أطفال المدارس أو الأطفال في مراكز الرعاية اليومية أو المعاهد الداخلية) في أثناء جائحة مؤكدة لأخماج الطرق التنفسية العلوية بالعقديات GABHS .
فيجب إجراء زروعات البلعوم لكل الأشخاص (أو اختبارات المستضد السريعة) والمعالجة بالصادات للأشخاص الذين تكون النتائج عندهم إيجابية.

أهداف المعالجة:

هناك عدة أسباب تدعو لمحاولة تشخيص التهاب البلعوم بالعقديات GABHS وعلاجه وهي:

·       إن استئصال GABHS من الطريق التنفسي العلوي عند المريض المصاب بالتهاب البلعوم الحاد سوف يمنع تطور الحمى الرثوية الحادة عند هذا المريض، ولكن في الوقت نفسه لا تمنع المعالجة بالصادات حدوث التهاب الكبب والكلية التالي للعقديات وهو من العقابيل غير القيحية لالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS .

·       تساعد المعالجة بالصادات على الوقاية من العقابيل القيحية لالتهاب البلعوم والعقديات GABHS مثل الخراج حول اللوزة والخراج خلف البلعوم والتهاب العقد اللمفية الرقبية، وهذه المضاعفات كانت شائعة ما قبل عصر الصادات، لكن نسبة حدوثها انخفضت بشكل واضح مع استخدام المعالجة بالصادات.
·          يمنع استئصال GABHS الخامجة من الطريق التنفسي العلوي للمريض انتشار هذه الجراثيم إلى أشخاص آخرين.

·       إن علامات التهاب البلعوم بالعقديات GABHS وأعراضه محددة لذاتها وبحلول اليوم السادس من المرض تزول أعراض المرض عند كل المرضى تقريباً حتى دون المعالجة بالصادات، لكن المعالجة تقصر فترة المرض خاصة عند البدء بها باكراً.
إن الحمى القرمزية هي ببساطة التهاب بلعوم بالعقديات GABHS مترافق مع الطفح، وإن مسوغات استخدام المعالجة بالصادات وانتقاءها بالنسبة لها هي ذاتها بالنسبة لالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS .

ما أفضل نظام للمعالجة؟

توصي كل من الجمعية الأمريكية لأمراض القلب و لجنة الأمراض الخمجية في الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال باستخدام البنسلين بوصفه دواءً مختاراً لعلاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS ( الجدول (2 ، و قد حلّ البنسلين الفموي V (فينوكسي ميتيل بنسلين (Phenoxy methyl Penicillin بشكل كبير محل البنزاتين بنسلين ج  benzatine Penicillin العضلي و ذلك في المناطق التي لا تنتشر فيها الحمى الرثوية بكثرة. ويجب على كل المرضى متابعة أخذ البنسلين بانتظام لمدة 10 أيام كاملة حتى لو زالت الأعراض بعد الأيام الأولى من المعالجة.

ورغم استخدام البنسلينات واسعة الطيف مثل الأمبيسلين والأموكسي سلين لعلاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS غالباً لأن طعمها أفضل من البنسلين V، لكن فوائدها من الناحية الجرثومية لا تفوق فوائده.

·       عندما تشكل مطاوعة المريض لاستخدام نظام العلاج بالبنسلين الفموي لمدة 10  أيام مشكلة فإن أفضل معالجة فعالة لالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS  هي حقنة عضلية وحيدة من البنزاتين بنسلين G وتتميز المستحضرات الحاوية على البروكائين بنسلين إضافة إلى البنزاتين بنسلين G بقلة إحداثها للألم في مكان الحقن، ولكن يجب الانتباه عند استخدام مثل هذه المستحضرات على إعطاء الكمية المطلوبة من البنزاتين بنسلين G ، و يعد إعطاء المستحضر الحاوي على 900 ألف وحدة من البنزاتين بنسلين G و 300 ألف وحدة من البروكائين بنسلين كافياً عند معظم الأطفال، لكن فعالية مثل هذه المستحضرات عند البالغين تحتاج إلى دراسات إضافية .

·       أما عند المرضى المتحسسين للبنسلين فيستطب إعطاء الاريتوميسين فموياً، ومن البدائل أيضاً إعطاء شوط علاجي من السيفالوسبورين الفموي ضيق الطيف لمدة 10 أيام، ونظراً لأن 10% من المرضى المتحسسين للبنسلين يتحسسون أيضاً للسيفالوسبورينات، لذلك لا يعطى السيفالوسبورين للمريض الذي حدث لديه فرط حساسية من النمط التأقي المباشر بعد إعطاء البنسلين.

·       وقد أظهرت العديد من السيفالوسبورينات الحديثة والماكروليدات macrolides فعالية في علاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS، ومع ذلك لا يوصى باستخدام روتينياً لأنها اكثر غلاءً من البنسلين و ذات طيف أوسع مضاد للجراثيم ولهذا يؤدي استخدامها إلى زيادة خطر اصطفاء الجراثيم المقاومة للصادات في الطريق التنفسي العلوي.

·       إن بعض الصادات لا يوصى بها لعلاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS ، فالتتراسكلين والتري ميتوبريم سلفاميتوكسازول غير فعالين في هذا المرض ورغم أن السلفوناميدات Sulfonamides فعالة في الوقاية المستمرة لمنع الهجمات المتكررة من الحمى الرثوية فهي غير قادرة على استئصال GABHS من الطريق التنفسي العلوي ويجب ألا تستخدم لعلاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS . أما البنسلينات المقاومة للبنسليناز فهي غالية الثمن ولا تعطى فوائد تفوق فوائد البنسلين V .

المعالجة قصيرة الأمد :

·       يجب إعطاء معظم الصادات الفموية لمدة 10 أيام لكي نحصل على أعلى معدلات لاستئصال GABHS من البلعوم، وهناك بعض الأدوية الجديدة يمكن استخدامها بأشواط علاجية قصيرة لمدة 5 أيام أو أقل.

فقد ذكر أن الأشواط القصيرة من الأزيتروميسين azithromycin والسيفوروكسيم cefuroxime والسيفيكسيم cefixime والسيفبودوكسين cefpodoxine أعطت معدلات شفاء سريرية وجرثومية مماثلة لمعدلات الأنظمة التقليدية لعلاج التهاب البلعوم بالعقديات بالصادات الفموية. ولكن في الوقت الحاضر لا تتوافر نتائج مؤكد من الدراسات الشاملة لدعم التوصية باسخدام الأشواط العلاجية القصيرة.

هل أصبح البنسلين أقل فعالية؟

اقترح في السنوات الأخيرة أن نسبة إخفاق المعالجة الجرثومية بالبنسلين الفموي لمدة 10 أيام لعلاج التهاب البلعوم بالعقدياتGABHS قد ازدادت، لكن مقارنة معدلات إخفاق المعالجة في الدراسات التي نشرت بين عامي 1953-1979 والدراسات التي نشرت بين عامي 1993-1980 أظهرت عدم وجود اختلاف مهم، ولذا لا يوجد دليل مباشرة على أن المعالجة بالبنسلين الفموي قد أصبحت أقل فعالية في علاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS .

·       كما لا يوجد أيضاً دليل غير مباشر يدعم هذا الإدعاء، فلو أصبحت المعالجة بالبنسلين أقل فعالية مع مرور الوقت فلا بد أن نتوقع حدوث زيادة في معدلات إخفاق المعالجة، وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة انتقال GABHS ، وهذا الأمر لم يحدث، كذلك لم تزدد نسبة المضاعفات القيحية لالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS ، وإن كانت المضاعفات غير القيحية على شكل جائحات محلية من الحمى الرئوية قد ازدادت بين عامي 1985- 1990 ، لكن لا يوجد دليل على أن تغير فعالية البنسلين السبب المسؤول.

·       كذلك فقد ازداد تواتر حدوث الداء الغازي الشديد الناجم عن GABHS ومتلازمة الصدمة السمية بالعقديات، ولكن حدث هذان المرضان بشكل واسع عند أشخاص سليمين سابقاً لم يتلقوا البنسلين قبل بداية الأعراض، وليس هناك دليل على أن نقص فعالية البنسلين هي المسؤولة عن هذه الزيادة.

هل تتفوق السيفالوسبورينات على البنسلين؟

·       اقترح بعض الباحثين أن السيفالوسبورينات الفموية تتفوق على البنسلين الفموي لعلاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS ، وقد قارنت عدة دراسات حديثة البنسلين V مع السيفالوسبورينات المختلفة و أظهرت وجود معدلات عالية لاستئصال GABHS من البلعوم باستخدام السيفالوسبورينات، وفي تحليل راجعmeta- analysis ل 19 دراسة مقارنة، خلص Pichichero إلى نتيجة مفادها أنه يمكن للسيفالوسبورينات أن تحل محل البنسلين كعلاج مختار لالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS .

·       ولسوء الحظ هناك عدد من الأخطاء في طريقة إجراء هذا التحليل الراجع مما يثير تساؤلات هامة عن صحة ننتائجه، كما أن هناك تساؤلات كبيرة عن طريقة إجراء معظم الدراسات المقارنة، ومن الانتقادات الهامة إشراك العديد من هذه الدراسات بشكل غير معتمد للحملة المزمنة للعقديات الذين حدث لديهم نوب عارضة من التهاب البلعوم الحموي.

إن بعض التلوث لمجموعات المعالجة بمثل هؤلاء الحملة أمر لا يمكن تجنبه في أي دراسة مقارنة، ولكن كلما كان معيار الدخول في التجربة أقل إنتقائية كانت نسبة الحملة الذين يشاركون في الدراسة أكبر.

·       إن البنسلين غير فعال نسبياً في التخلص من حالة حمل GABHS مقارنة مع الصادات الأخرى مثل السيفالوسبورينات ، ولهذا كلما كان عدد حملة العقديات المشركين في دراسات المقارنة أكبر ظهر تفوق السيفالوسبورينات على البنسلين بشكل أوضح مع الأخذ بالحسبان معدلات الإخفاق الجرثومي.
إن معيار الدخول في معظم التجارب السريرية لم يكن انتقائياً بشكل جيد، ولذلك فإن المعدلات المنخفضة إخفاق المعالجة الجرثومية بالسيفالوسبورينات قد تعكس قدرة السيفالوسبورينات على استئصال حالة حمل GABHS وليس تفوقها على البنسلين في علاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS .

·       إن حالة الحملة المزمنين للعقديات حالة سليمة عادة بالنسبة للحملة ومن هم بتماس معهم أيضاً، ومن الصعب تبرير المصاريف الإضافية الفعلية التي تصرف على السيفالوسبورينات من أجل التخلص من حالة حمل GABHS فقط، والأهم من ذلك، كما ذكرنا سابقاً: أن العديد من السيفالوسبورينات ذات طيف جرثومي واسع أكثر من البنسلين ، وهذا يحمل في طياته خطر اصطفاء الجراثيم المقاومة للصادات.

المعالجة المباشرة مقابل المعالجة المتأخرة:

·       يعتقد بعض الباحثين أن التأخر ببدء علاج التهاب البلعوم بالعقديات GABHS بالصادات لعدة أيام يسمح للمريض أن يشكل استجابة مناعية وينقص خطر تكرار الالتهاب. وقد دعمت نتائج الدراسة مزدوجة التعميمة والمنضبطة بغفل التي أجراها بيشيشيرو ورفاقه هذا الاعتقاد.

·       وقد قام غيربر ( كاتب المقال) ورفاقه بدراسة مشابهة عند 113 طفلاً مصاباً بالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS حيث اختبروا بشكل معشى ليلتقوا المعالجة بالنسلين لمدة 10 أيام مباشرة أو بعد فترة انتظار لمدة 48 ساعة، وكانت النتيجة عدم وجود اختلاف هام في نسبة زروعات البلعوم الإيجابية بين المجموعتين أو نسبة النكس أو النكس العرضي أو نسبة حدوث الخمج الجديد.

·       واعتماداً على هذه الموجودات يعتقد غيربر ورفاقه أن المعالجة المباشرة بالبنسلين لالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS لا تزيد خطر النكس، بل إنها تؤثر بشكل مهم في السير السريري للمرض وتنقص خطر انتقال الجراثيم إلى الآخرين ولهذا كله خلصوا إلى أن التاخر بمعالجة التهاب البلعوم بالعقديات GABHS بالبنسلين ليس هو الخيار الأفضل للمريض.

ما الذي يجب فعله في حال إخفاق المعالجة؟

·       إن المرضى الذين تنكس لديهم أعراض التهاب البلعوم وعلاماته خلال عدة أسابيع من إتمام المعالجة هم فقط من يجب إعادة تقييمهم، فإذا كان الزرع لديهم إيجابياً مرة أخرى أو كان الزرع لديهم إيجابياً مرة أخرى أو كان إيجابية اختبار تحري مستضد GABHS ، فهناك عدة تفسيرات محتملة:
1- استمرار حالة عمل GABHS مع وجود التهاب بلعوم حموي عارض.
2- عدم مطاوعة المريض مع المعالجة الموصوفة.
3- وجود خمج GABHS جديد مكتسب من العائلة أو المدرسة أو المجتمع.

·       إن حدوث هجمة ثانية من التهاب البلعوم الحاد بجراثيم GABHS الخامجة الأصلية (إخفاق المعالجة) أمر لا يمكن نفيه، لكن هذا يحدث بشكل نادر جداً، ويمكن إذا حدثت بعد فترة قصيرة من الشوط العلاجي بالصادات نوبة وحيدة من التهاب البلعوم بالعقديات GABHS العرضي المثبت بالزرع أو اختبار المستضد السريع استخدام أي من الأدوية المذكوة في الجدول (2) وليس من الضرورة إعادة زرع مسحة البلعوم ( أو تكرار اختبار المستضد السريع) بعد إنهاء الشوط الثاني من المعالجة إلا إذا استمرت الأعراض أو نكست.

متى تعالج حملة العقديات؟

قد يكون 20 % من الأطفال في سن المدرسة حملة لاعرضيين للعقديات، خلال فصل الشتاء والربيع في المناطق المعتدلة، فهم يحملون GABHS في بلعومهم و لكن لا يوجد لديهم دليل على الاستجابة المناعية ضد الجرثوم، وقد يستمر استعمار GABHS لديهم لعدة شهور، وخلال هذه الفترة قد يصابون بنوب عارضة من التهاب البلعوم الحموي، وتكون اختبارات GABHS لديهم خلال هذه النوب إيجابية فيبدون و كأنهم مصابون بالتهاب البلعوم بالعقديات GABHS .

·       ومن غير المحتمل أن ينشر حملة العقديات الجراثيم إلى الأشخاص المتماسين معهم، كما أن خطر حدوث المضاعفات القيحية وغير القيحية لديهم قليل جداً (في حال وجوده) ، وهم لا يحتاجون عادة للمعالجة بالصادات.

إن كشف حملة العقديات المزمنين وعلاجهم أمر مرغوب به في حالات خاصة (الجدول (3 هي:
–          وجود قصة عائلية للحمى الرئوية.
–          خلال أوبئة الحمى الرئوية الحادة أو التهاب الكبب والكلية الحاد التالي للعقديات.
–          انتشار GABHS ضمن العائلة من شخص لآخر.
–          وجود قلق زائد حول GABHS ضمن أفراد العائلة.
–          أوبئة GABHS في المجتمعات المغلقة كالثكنات العسكرية أو السجون، أو المجتمعات نصف المغلقة مثل حرم الجامحة أو المدارس الداخلية.
–          عندما نفكر باستئصال اللوزتين فقط بسبب حالة الحمل المزمن للعقديات GABHS .
إن إعطاء شوط قصير من الريفامبين بالاشتراك مع البنسلين يشفي حالة الحملة المزمنين، كما أن شوطاً علاجياً من الكليندامايسين لمدة عشرة أيام فعال أيضاً ( الجدول (4 .

مشكلة التهاب البلعوم المتكرر:

·       يواجه الطبيب في عيادته تحدياً عند المريض الذي يعاني من هجمات متكررة من التهاب البلعوم بالعقديات GABHS المثبت جرثومياً خلال فترة أشهر أو سنوات، وإن معظم هؤلاء المرضى هم من الحملة المزمنين للعقديات GABHS مع إصابتهم بأخماج حموية عارضة .
ويمكن للمعلومات الآتية أن تساعد في التفريق بين حالة الحمل المستمر للعقديات GABHS والنوب المتكرر من التهاب البلعوم بالعقديات GABHS :
1- الموجودات الوبائية والسريرية لكل هجمة.
2- الارتكاسيات المصلية لمستضدات GABHS خارج الخلوية.
3- الاستجابة السريرية للمعالجة الصادات. موقع طرطوس
4- وجود GABHS أو غيابه في زروعات البلعوم المأخوذة خلال الفترات اللاعرضية.
وقد يساعد التنميط المصلي للعقديات GABHS المعزولة أيضاً على التفريق ، لكن مثل هذه الدراسات لا تتوافر إلا في مراكز البحوث المتخصصة.

·       عندما يشك الطبيب بوجود انتشار للعقديات من شخص لآخر ضمن العائلة ( انتشار بطريقة البينغ بونغ) مما يسبب هجمات متكررة من التهاب البلعوم بالعقديات GABHS بين أفراد العائلة ففقد يكون مفيداً الحصول على زروعات البلعوم من كل المماسين في العائلة في الوقت نفسه وعلاج أولئك الذين تكون زروعاتهم إيجابية ولا يوجد دليل موثوق به على أن الحيوانات الأليفة في المنزل تعمل كمستودعات للعقديات GABHS أو أنها تساهم في انتشارها ضمن العائلة.

·       إن الوقاية المستمرة بالصادات لا يوصى بها للمرضى الذين يعانون من هجمات متكررة من التهاب البلعوم بالعقديات GABHS ، لأنه لا يوجد دليل كاف على فعاليتها، أما استئصال اللوزتين فقد يؤخذ بالحسبان في حالات نادرة عند المرضى الذين لم ينقص تواتر هجمات التهاب البلعوم لديهم مع الوقت وعندما لا يوجد تفسير بديل للنكس، حيث قد ينقص استئصال اللوزتين تواتر تكرار هجمات التهاب البلعوم عند مجموعة محددة من المرضى و لكن لفترة قصيرة فقط.

الجدول 2 معالجة التهاب البلعوم بالعقديات GABHS

الدواء
الجرعة
الطريق
المدة
بنواتين بنسلينC أو بنسلينV (فينوكسي ميتيل بنسلين)
600 ألف وحدة للمرضى 27 ≥ كغ (60 ليبرة)
1,2 مليون وحدة للمرضى 27< كغ ( 60 ليبرة)
الأطفال: 250 ملغ 3 -2 X مرات يومياً
المراهقون والبالغون: 500 ملغ 3 – 2X مرات يومياً
العضلي

الفموي

مرة واحدة

10 أيام
بالنسبة للأشخاص المتحسسين للبنسلين
أريتومايسين:
استولات Estolat
أو
ايتل سوكسينات Ethylsuccinate

40-20 ملغ/ كغ/ اليوم (4-2 مرات/ اليوم)
الجرعة القصوى 1 غ/ اليوم
40 ملغ/كغ/ اليوم (4-2 مرات /اليوم)
الجرعة القوى 1غ/ اليوم

الفموي

الفموي

10 أيام

10 أيام

الجدول (3) الحالات التي يرغب فيها بكشف حملة العقديات المزمنين وعلاجهم

وجود قصة عائلية للحمى الرثوية
خلال أوبئة الحمى الرثوية الحادة أو التهاب الكبب والكلية الحاد التالي للعقديات
انتشار GABHS ضمن العائلة من شخص لآخر بطريقة ( البينغ بونغ).
وجود قلق زائد حول GABHS في العائلة.
أوبئة GABHS في المجتمعات المغلقة أو نصف المغلقة.
عندما نفكر باستئصال اللوزتين بسبب حالة الحمل المزمن للعقديات GABHS فقط.

الجدول (4) علاج حملة GABHS

الدواء
الجرعة
الطريق
المدة
الكليندامايسين
20 ملغ/كغ/ اليوم مقسمة على 3 جرعات
الفموي
10أيام
أو ريفامبين
إضافة إلى

بنزاتين بنسلينG
20 ملغ/كغ/ اليوم مقسمة على جرعتين
600 ألف وحدة للمرضى 27≥ كغ (60 ليبرة)
1,2 مليون وحدة للمرضى 27 < كغ (60 ليبرة)
الفموي

العضلي

4 أيام

مرة واحدة
أو بنسلين V
(فينوكسي ميتيل بنسلين)
إضافة إلى
الريفامبين
الأطفال: 250 ملغ 3 -2X مرات /اليوم
المراهقون والبالغون: 500 ملغ 3 -2 X مرات/ اليوم
20 ملغ/ كغ/ اليوم جرعة وحيدة.
الفموي

الفموي
10 أيام

4 أيام
( الأيام الأربعة الأخيرة من شوط البنسلين)

ملاحظات هامة:

ليس من الضروري إجراء زرع البلعوم أو اختبار المستضد السريع عند كل طفل مصاب بالتهاب البلعوم .
إن معظم اختبارات تحري المستضد السريعة ذات نوعية ممتازة لكن حساسيتها منخفضة لذلك لا بد من إثبات النتائج السلبية بإجراء الزرع التقليدي.
إن المتابعة بزروعات البلعوم غير ضرورية عند معظم المرضى اللاعرضيين لأن أولئك الذين لديهم GABHS في بلعومهم حملة غالباً.
إن البنسلين الفموي لمدة عشرة أيام هو العلاج المختار ويمكن إعطاء جرعة عضلية وحيدة في حال عدم المطاوعة .