تكمن أهمية هذا الموضوع أولا في شيوع هذا النوع من الإلتهابات ، ومن العضو المصاب ثانياً وهو الكبد، والعضو الذي لا حياة بدونه ،وقد تم حصر أكثر من خمسمائة وظيفة حياتية له ، ويتميز بأنه يمتلك خاصية القدرة على التجدد .Regenerate- itself
يصاب الكبد بأنواع عديدة من الفيروسات التي تصيب الأعضاء الأخرى ولكن هناك خمسة أنواع ذات ولع كبدي بالخاصة سميت بالأحرف .A،B،C،D،E
وبما أن اليرقان هو أحد المظاهر الأساسية في سياق إلتهابات الكبد ( ولكم ليس شرطاً) فقد ارتبط التهاب الكبد باليرقان .
لمحة تاريخية:
وصف هيبوقراط اليرقان في العام 400 قبل الميلاد.
– وفي القرن الثامن لاحظ البابا زكريا Pope Zacharias الطبيعة المعدية لليرقان.
– في الحرب العالمية الثانية تم تمييز نوعين من التهابات الكبد:
سمي الأول بالإنتاني .infecious
سمي الثاني بالمصلي .Serum
– وفي عام 1965 تم كشف المستضد السطحي لإلتهاب الكبد /ب/ HBs Ag عند سكان استراليا الأصليين وهنا جاءت التسمية ” العامل الاسترالي” .
– عام 1977 تم كشف الفيروس/D / .
وفي عام 1980 تم تطوير لقاح الكبد ./B/ بينما تمت رؤية الفيروس /A/ عام 1973 وعزله.
– 1980 تم التعرف على الفيروس ./E/
– 1989 تم التعرف على الفيروس /C/ من حيث التركيب.
وبالرغم من كل التطور في كعرفة الفيروسات وعزلها فإنها ما تزال مشكلة صحية خطيرة وما تزال نسبة الوفيات عالية.
وقد أضافت الفحوص المصلية الكثيرة ( والمعقدة أحياناً بدلالاتها) عاملاً آخر لتجعل من فهم هذه الأمراض والتعامل معها تحدياً يواجه الأطباء الداخليين بشكل عام وأطباء الهضم بشكل خاص.
وعبر السنين العشرين السابقة تطور الإهتمام بأمراض الكبد ليشكل اختصاصاً قائماً بحد ذاته وانتشرت جمعيات أمراض الكبد على المستويات الوطنية وال إقليمية والقارية والعالمية.
وأصبحت هناك مؤتمرات متخصصة تعكس هذا الإهتمام.
سوف أتناول الأنواع الثلاثة الأكثر شيوعاً في بلادنا A ، B ، C وأعطي لإلتهاب الكبد /B/ الحيز الأكبر لأسباب عديدة .
التهاب الكبد بالفيروس A
الفيروس:
هو نوع RAN مصنف ضمن picornvirus تحت صنف .hepatovirus
انتشار المرض:
تختلف درجة إنتشار المرض بين السكان من بلد إلى آخر.
ويقسم العالم إلى أربعة مناطق تبعاً لنسبة الإنتشار:
– عالية: وتتضمن أمريكا الجنوبية وإفريقيا وجنوب شرق آسيا والهند وسورية تقع ضمن هذه المنطقة.
– متوسطة: تتضمن تركيا- وجمهوريات الإتحاد السوفيتي السابق.
– منخفضة: وتشمل معظم دول أوريا الغربية والولايات المتحدة الأمريكية.
– منخفضة جداً: وتشمل بعض الدول الإسكندافية:
كيف ينتشر المرض:
1 – بالتماس الشخصي المباشر .Close Contact
– ضمن المنزل الواحد.
– التماس الجنسي.
– في مركز الرعاية الصحية.
– بين الأطفال في دور الحضانة والمدارس.
2- الطعام أو الشراب الملوث ( الطريق فموي- برازي).
– الذين يعدون الطعام.
– السفر إلى المناطق الموبوءة.
– عن طريق المأكولات البحرية النية Row Shellfish .
3- الطريق الدموي ( نادر).
4- عند مدمني المخدرات حقناً – أو المصابين بمرض الناعور ( تكرار نقل الدم ).
السير الطبيعي للمرض:
يتكاثر الفيروس في الكبد ويفرز في الصفراء ويطرح مع البراز، معظم المرضى تحدث لديهم الأعراض بعد فترة حضانة متوسطها 28 يوماً ( 50 – 15 يوماً). ولاتحدث حالات أزمان للمرض.
تكون العدوى على أشدها في فترة الأسبوعين السابقين لظهور اليرقان وارتفاع خمائر الكبد… وهذا يعني أن المريض بمرحلة اليرقان الصريح أقل عدوى من الفترة قبل ظهور اليرقان.
سرعان ما يشكل البدن أضداداً للفيروس HAV antibodies
وهي نوعان: lgm ويتشكل خلال الأيام العشرة السابقة لظهور الأعراض ويستمر حتى 6 أشهر بعد الشفاء ( في الدم).
lgG ويتشكل باكراً أثناء المرض ويبقى بشكل دائم ويؤمن مناعة من الإصابة مرات أخرى بالفيروس .A
الأشكال السريرية لإلتهاب الكبد:A
1- مرض لاعرضي (بدون يرقان).
ويحدث عند أكثر من %90 من الأطفال في سن أقل من خمس سنوات.
2- مرض عرضي (يرقان) عند اليفعان والكهول %80-70 منهم يحدث اليرقان.
الأعراض:
– حرارة.
– وهن وتعب ، نقص شهية ، آلام بطنية.
– يرقان
بالرغم من أن معظم المرضى تحدث لديهم الإصابة الكلاسيكية أعراضاً حادة ثم شفاء سريعاً إلا أن البعض من المرضى يأخذ المرض منحنى” ركودي صفراوي” يتظاهر بامتداد اليرقان على فترة أسابيع أو أشهر من الإصابة الحادة وجزء آخر لا يتجاوز (%15-10) تحدث لديهم عودة الأعراض واليرقان خلال فترة الشفاء والنقاهة .
في حالات نادرة جداً يحدث ما يسمى إلتهاب الكبد الصاعق يتظاهر باعتلال دماغ مع تطاول شديد في زمن البروترومبين خلال ستة أسابيع من بدء المرض… وفي الولايات المتحدة الأمريكية تسجل مائة وفاة سنوياً ناجمة عن إلتهاب كبد صاعق بالحمة.A
الوقاية:
1– النظافة: هي حجر الزاوية نظافة الماء والطعام والأيدي وتأمين التصريف الصحي السليم.
2– اللقاح: من فوائد اللقاح أن يعطى قبل الوصول إلى الخطر بالإصابة كما أنه سيكسر حلقة العدوى مصاب ← سليم.
ولكن في الدول المتقدمة حيث نسبة إنتشار المرض منخفضة فإن المردودية للقاح إقتصاديه وتشكل عاملاً مهماً في تبني قرار اللقاح للجميع أو إدخاله ضمن برنامج تلقيح الأطفال.
والنقطة الأخرى المهمة أن مستوى التمنيع للقاح وفترة بقاء المناعة ما تزال غير وقائية أو قريبة من المرجو.
والمسألة لم تحسم بعد ويوصى بإعطاء اللقاح للمجوعات ذات الخطورة العالية بالإصابة.
– المرضى بالتهاب الكبد الفيروسية المزمنة .B.C
– مدمني المخدرات حقناً.
3– الغلوبولين المناعي lmmune globulin وهو تأمين المناعة للمتعرض للإصابة عبر إعطائه أضداداً جاهزة ( مناعة منفعلة ).
ويعطى خلال الأسبوعين التاليين للتعرض للعدوى ( مثر إصابة أحد أفراد العائلة ويؤمن الحماية في %85 من الحالات.
ما يهم طبيب الأسنان بالخاصة:
– الوقاية هي الأساس والتماس القريب مع المريض هو عامل العدوى الأساسي لذلك وضع الكمامة مهم جداً ونظافة الأدوات وسطوح الأجهزة وطاولة الأدوات إلخ… هي الأساس.
– لا داعي للقاح عند معظم الأطباء الذين عاشوا حياتهم ضمن القطر لأن غالبيتهم قد تعرضوا للإصابة بالتهاب الكبد A بالطفولة
– الأطباء المصابين بالتهاب كبد مزمن B أو C يفضل أن يلقحوا بلقاح .A
– إن معالجة المريض بالتهاب كبد حاد A لا تتشكل أي خطورة تذكر على الطبيب الممنع ( سواء لإصابته بالمرض بالطفولة أو تناول اللقاح )
– من المنطقي تأجيل العلاج غير الإسعاف إلى فترة النقاهة وزوال اليرقان إذا أمكن بعد إجراء الاستشارات والتحاليل الطبية المناسبة.
التهاب الكبد B
إن إلتهاب الكبد المزمن بالفيروس /B/ هو السبب الأول لأمراض الكبد المزمنة في العالم. تقدر الإحصائيات العالمية منظمة الصحة العالمية عدد الحاملين للإصابة في العالم بما يزيد عن أربعمائة مليون شخص، وعدد الذين أصيبوا بالتهاب الكبد/B/ يزيد عن الملليارين. حوالي المليون يموتون سنوياً بسبب اختلاطاته ( 520000 في التقرير الأوربي الأخير).
لقد اعتبرت سورية من المناطق التي تترواح فيها نسبة الإصابة إلى مجموع السكان ما بين %7-2 بينما لا تتجاوز نسبة الإصابة في بعض البلدان المتقدمة .%1
وفقاً لدراسات قدمت في ندوة أمراض الكبد 2003 فإن نسبة الإصابة في سورية هي بحدود .%4 عند المتبرعين بالدم وأقل من %3 تبعا لدراسات لعينات سكانية قدمها السيد وزير الصحة لندوة أمراض الكبد.. إن ترجمة هذه النسبة بلغة الأرقام التفصيلية:
تعني أن عدد الحاملين للمرض في سورية هو حوالي 750 ألف مصاب على الأقل، ( عدد سكان سورية حسب المجموعة الإحصائية 2002 هو /18866/ مليون إنسان ). إن هذا العدد الكبير من الحاملين للمرض يعني أن هناك عبئاً مهماً على الجهات الصحية والأطباء والمجتمع، وهذا يعني أنها مشكلة صحية مهمة جداً ويجب العمل على مساعدة الأطباء والعاملين في المجال الصحي في تفهم هذا المرض وتشخيصه وتدبير مرض التهاب الكبد المزمن /B/ وبالتالي اقتراح أفضل الطريق في العامل مع هذه المشكلة وتدبيرها.
السير الطبيعي لالتهاب الكبد
– إن معدل الوفيات خلال خمس سنوات للمرض بدون تشمع كبد هو .%2- 5-Year Mortality rate يرتفع عند مرضى التشمع المعاوض إلى .%20-14
ويرتفع عند مرض التشمع غير المعاوض إلى .%86-70
معدل تطور إلتهاب الكبد المزمن إلى تشمع كبد هو 5,5 – 2 % سنوياً عند المرض .HbeAg+
– إن معدل التخلص العفوي من المستضد السطحي قليل جداً في المناطق الموبوءة ( بحدود (%0.5 بينما تذكر التقارير السابقة أن المعدل حوالي %1 سنوياً في الدول الغربية.
– إن معدل الحدوث السنوي لانكسار المعارضة بحدود %3 حيث يشكل الحبن المظهر الرئيسي له ((%50 بينما يكون نزف دوالي المري المظهر الأول لانكسار المعاوضة في أقل من .%10
مجموعات الأشخاص الواجب تحري الإصابة لديهم بالتهاب الكبد /B/ ( تحري .(HbsAg
– أفراد العائلة في المنزل نفسه لشخص مصاب أو حامل لإلتهاب الكبد ./B/
– الحوامل.
– الشريك الجنسي للمصاب بالتهاب كبد.
– مرضى القصور الكلوي المرشحين للتحال الدموي.
– الناعور والتالاسيميا…..
– العاملين في المجال الصحي عالي الخطورة بالتعرض لالتهاب الكبد./B/
التوصيات الخاصة لمنع انتقال فيروس التهاب الكبد/B/ من الأشخاص الحاملين به.
1- توعية الحاملين للمرضى ( حالة الحامل الفعال من غير الفعال ) والمصابين بخطورة نقل الإصابة للآخرين.
2- تحري المستضد السطحي مع أو بدون أضداده HbsAg ، And anti HbsAb , AbsAg alone عند القاطنين في منزل واحد مع المصاب ، وإذا كان المستضد السطحي سلبي لديهم يجب أن يتم تلقيحهم.
3- الوليدين لأمهات مصابات بالتهاب الكبد/B/ يجب أن يعطوا /B/ يجب أن يعطوا لقاح إلتهاب الكبد عند الولادة مع إعطاء الغلوبولين المناعي لإلتهاب الكبد /B/ . إن إعطاء اللقاح لوحده عند عدم توفر الغلوبولين قد يكون كافياً.
4- إعطاء اللقاح للأطفال وللمجموعات ذات الخطورة العالية للإصابة بإلتهاب الكبد ./B/
التهاب الكبد وسرطان الخلية الكبدية البدئي Hep B and HCC
إن أحد أهم اختلاطات التهاب الكبد /B/ هو زيادة نسبة حدوث سرطان الكبد وعلى العكس في الإصابة بالتهاب الكبد بالفيروس /C/ فإن سرطان الكبد يمكن أن يحدث دون وصول الإصابة الكبدية إلى مرحلة التشمع ” في %40-15 من الحالات سرطان الكبد عند مرضى التهاب الكبد المزمن /B/ بدون وجود تشمع كبدي”.
إن خطر الإصابة بالتهاب الكبد يزداد لشكل كبير عند المصابين بالتهاب الكبد :B
معدل حدوث الإصابة السنوي يختلف بحسب المجموعة المدروسة ( البلدان الغربية %0.2 بينما في آسيا .(%0.6
– في المناطق التي تزيد فيها نسبة الإصابة إلى عدد السكان عن %8 .
– سجل ازدياد خطر الإصابة بسرطان الكبد إلى أكثر من 100ضعف عند الحاملين المستضد السطحي بالمقارنة مع السليمين.
– في دول العالم المتقدم تزداد نسبة الإصابة بسرطان الكبد إلى أكثر من عشرين ضعفاً بين حملة المستضد السطحي مقارنة بالأشخاص السليمين.
بشكل عام عند المتشمعين خطر الإصابة بسرطان الكبد %2 سنوياً.
إن الوفيات الناجمة عن أنواع السرطانات عموماً في تناقص إلا أنها في سرطان الكبد ما تزال تتزايد ، وأصبح سرطان الكبد أهم أسباب الوفيات الناجمة عن الأورام ولا يسبقه في الترتيب سوى سرطان الرئة.
أهم عوامل الخطورة في حدوث سرطان الكبد عند المصابين بالتهاب الكبد المزمن:/B/
– وصول الإصابة الكبدية إلى مرحلة التشمع.
– الجنس
– الذكر
– والعمر المتقدم
– وجود قصة عائلية لسرطان كبد بدئي
– الإدمان الكحولي.
– الإصابة المشتركة HCV , HDV وربما يوجد دور للنمط الجيني للفيروس . B
هل يوصي بإجراء تحري دوري لسرطان الكبد عند مرضي التهاب الكبد المزمن:
بالرغم من أن هذه المسألة ما تزال موضع نقاش إلا أن العديد من البلدان الأخرى أوصت بذلك مبدئياً خاصة في الأشخاص ذوي الخطورة العالية، وأن الدراسات المنشورة حتى الآن تميل إلى إقتراح تحري AFP كل 12-6 شهر وإجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية للكبد. إن تقصير الفترة إلى 3 أشهر لم يؤدي إلى زيادة مهمة في نسبة الكشف المبكر عن سرطان الكبد . وإن خطر زرع الورم بالخزعة هو
– عند مرضى التشمع:
وجود آفة أكثر من ( 2 سم) بالكبد تتماش بالتصوير بالأمواج فوق الصوت مع ورم الكبد البدئي، يعني أن احتمال الآفة هي ورم كبدي بدئي في أكثر من %95 من الحالات لذلك إذا ترافقت مع ارتفاع في AFP فلا داعي لأي اختيارات تشخيص أخرى إلا بهدف العلاج.
مخاطر إصابة العاملين ففي المجال الصحي بالتهاب الكبد:
إن خطر إصابة العاملين في المجال الصحي واللذين هم بتماس مباشر مع المريض يتعلق بـ:
أولا:
درجة التماس مع الدم في مكان العمل ( غرفة العمليات المخبر… الخ).
ثانياً:
إيجابية المستضد HbeAg عند المريض مصدر العدوى.
خطر حدوث التهاب كبد سريري بالفيروس/ب/
خطر حدوث دليل مصلي على إلتهاب كبد بالفيروس /ب/
المريض+ HbsAg
إيجابي+ HbeAg
%31-22
≈ ((%25
%62-37
) حوالي (%50
المريض لديه HbsAg+
سلبي HbeAg-
%6-1
≈ (%3.5)
%37-23
( ≈(%30
– إن خطر الإصابة بالتعرض لباقي سوائل البدن عند المريض هو أقل بكثير من الدم على الرغم منان هذه السوائل تحتوي المستضد السطحي ولكن لا تحتوي على كمية عالية من الأجزاء الأكثر عدوى من الفيروس.
– إن مع معظم إصابات العالمين في المجال الصحي ناجمة عن وخز بالإبرة أو الأدوات الحادة لأن التماس مع الجلد السليم لا يشكل عامل خطر مهم لانتقال العدوى.
علاج التهاب الكبد المزمن/
إن هدف العلاج هو إحداث تثبيط مستمر لتكاثر الفيروس وتأمين الهجوع remission للإصابة الكبدية.
إن الكلفة العالية نسبياً للعلاج ( وسطياً كلفة الأنترفرون لأربعة أشهر حوالي 120 ألف ليرة سورية) والتي تشكل عبئاً كبيراً على المرضى والكثير منهم لا يمكنه تأمين كلفة العلاج على نفقته.
مع الآخذ بعين الاعتبار أنه لا يوجد علاج لإلتهاب الكبدB/ الإستجابة الكاملة بكل أشكال العلاج الـ %50 من هنا تأتي أهمية إجراء اختيار المجموعات من المرضى التي من المرجح أن تستجيب للعلاج أكثر من غيرها.
إضافة إلى اختيار المجموعات التي هي بحاجة أكبر للعلاج من حيث إنذار الإصابة.
وبما أن امتداد فترات العلاج أيضاً تختلف بحسب الدراسات فإن إختيار النظام العلاجي الأقل كلفة دون المساس بمصلحة المريض يمثل اختياراً مهماً يجب أن تتصدى له هذه التعليمات الناظمة.
هدف العلاج:
الوصول إلى إعادة ALT إلى الطبيعي ، إنقلاب إيجابية HbeAg إلى سلبية، تشكل أضداد HbeAg النقص الكمي في مستوى الفيروس عن الرقم قبل بدء العلاج بطريقة PCR HBV DNA التحسن النسيجي وهذا يشمل الإرتكاس الإلتهابي وكذلك درجة التليف.
إستطبابات العلاج:
أن تكون الإصابة الكبدية مزمنة:
HbsAg إيجابي أكثر من 6 أشهر وإرتفاع ALT أكثر من 6 أشهر سواء كان الإرتفاع ثابتاً أو متبدلاً، وجود دلالة على الفعالية التكاثرية للفيروس:
– إيجابية HbeAg
– إيجابية HBV DNA
أن تكون ALT مرتفعة قبل بدء العلاج وأن تثبت خزعة الكبد وجود إصابة فعالة مع بداية تليف الأدوية : هناك ثلاث أدوية متفق عليها lnterferon الجرعة 15 -9 مليون ثلاث مرات يومياً مدة العلاج 6-4 أشهر ( المرضى + .(HbeAg
في حال وجود مضاد استطباب للإنترفرون أو عدم تحمل له أو عدم الاستجابة Lamivudin الجرعة 100/ mg لمدة سنة يومياً على الأقل 10mg Adefovir لمدة سنة يومياً.
يجب أن يستمر العلاج 4 أشهر بعد الإستجابة الفيروسية في حال إستخدام أياً من الدوائين الأخيرين يتم تقييم الاستجابة للعلاج في التهاب الكبد /B/B وفقاً لمعايير ثلاثة:
1- الإستجابة البيوكيميائية ( الكيماوية الحيوية) ويعبر عنه بعودة مستوى ALT إلى الطبيعي:
2- الإستجابة الفيروسية :
1- مستوى HBv DNA بالمصل بحيث يصبح غير قابل لللكشف بالمعايرات التي لا تعتمد التضخيم .
2- الانقلاب المصلي لمستضد .HbeAg
3- الاستجابة النسيجية:
تحسن درجة الإلتهاب أو مرحلة التليف ( ويمكن استخدام نظام score بحيث ينخفض بما لا يقل عن نقطتين).
4- الاستجابة الكاملة: هي التحسن الكيماوي الحيوي والفيروسي وغياب المستضد السطحي مع تشكل أضداده.
ما هي العوامل التي تشير إلى زيادة في الإستجابة للعلاج؟
– ارتفاع ALT . مستويات منخفضة HBV DNA بالمصل .الإصابة بإلتهاب الكبد في سن الكهولة.
– وجود فعالية التهابية شديدة Letive Liver Histology الإناث.
ما يهم أطباء الأسنان بالخاصة
تتهم عيادات أطباء الأسنان بأنها أحد المصادر المهمة لنقل المرض بالتهاب الكبد الفيروسي ،B وبشكل أقل C في بلادنا بالرغم من عدم توفر الدلائل الموثقة لذلك في دراسات إحصائية ( في حدود علمي)
وكثيراً ما يسبب عدم وجود مصدر واضح للعدوى عند المصاب سوى زيارته لطبيب الأسنان في الفترة السابقة لظهور الأعراض إتهامه بأنه السبب رغم وجود أسباب كثيرة أخرى قد تفسر العدوى من هنا تأتي أهمية القيام بدراسات إحصائية بالتعاون بين النقابة وأطباء الكبد لتحديد وتأكيد أو نفي صحة الإعتقاد وتجنب نقل العدوى من مريض إلى مريض أو من الطبيب إلى المريض وبالعكس.
كيف يمكن نقل العدوى
1- الأدوات الراضة غير المعقمة جيداً وهنا يجب التنبيه إلى أن المسألة لا تحتاج إلى أكثر من وخزة.
2- الفيروس يبقى معدياً على السطوح في الطبيعة وبدرجة 25 درجة مئوية لمدة سبعة أيام من هنا تأتي أهمية الإبقاء على السطوح الموضوعة عليها الأدوات نظيفة وعقيمة بين مريض وآخر.
3- يجب لبس الكفوف وتبديلها بين مريض وآخر لأن اليدين الملوثة تحمل الفيروس.
كيف نحمى طبيب الأسنان؟
اللقاح يجب أن يكون إجباريا لكل أطباء الأسنان بدفعاته الثلاث وأن يتم تحري الإستجابة للقاح بتحري الأضداد بعد 8-4 أسابيع من الجرعة الثالثة.
إن لم تصل مستوى الأضداد إلى الحد الواقي مرة أخرى هنا لا يوجد ما يشير إلى أن إعطاء جرعات أخرى يقدم أي فائدة ، المثيرو المطمئن أنه حتى في غياب مستوى كافي للأضداد فإن هؤلاء الأشخاص نادراً ما تحدث لديهم إصابة فيما لو تعرضوا للوخز بإبرة ملوثة بسبب وجود دائرة مناعية.
الإجراءات بعد تعرض طبيب الأسنان لوخز بأداة حادة ملوثة بدم مريض مصاب بالتهاب كبدB :
أول خطوة هي بالطبع التنظيف لمنطقة الجرح بالماء والصابون وإزالة الأغشية المخاطية في حالة كون الشخص مصدر الإصابة مؤكد لديه إيجابية المستضد السطحي.
خطر العدوى يعتمد بشكل أساسي على كون الطبيب ملقح سابقاً وعلى مستوى الأضداد لديه في الدم الأول HbsAb في حال وجود الأضداد بمستوى كافي للوقاية عند المتعرض لا داعي لإعطاء أي علاج واقي. إن لم يكن المتعرض ملقحاً / أو كان ملقحاً ولكن مستوى الأضداد لديه منخفض تحت المستوى الواقي يعطى الغلوبولين الخاص بالتهاب الكبد ب بجرعة 0.06ml/kg ثم يعطى اللقاح (أو يعطى جرعة ثانية من الغلوبولين).
في حال عدم معرفة الفحوص المصلية الخاصة بالتهاب الكبد عند الشخص مصدر العدوى يفترض أنه مصاب وتطبق القواعد كما ورد أعلاه.
5- خطر إنتقال العدوى من الطبيب إلى المريض إن هذا الموضوع الحساس يجب أن تتم دراسته من الناحية العملية والأخلاقية وأن تؤمن للطبيب سرية المعلومات الخاصة به وبذات الوقت تأمين حماية المريض.
هذا الموضوع بحاجة إلى أن يثار نقابيا وقانونيا بندوات مشتركة مع الجهات المعنية .
ريثما يتم ذلك أقترح أن يتوقف الطبيب عن الإجراءات الراضة في حالتين.
1- جود إصابة حادة لديه( يرقان مع فعالية)
2- وجود مستوى عالي من الفيروس بالدم بدلاته وجود HbeAg إيجابي أو Hbv DNA أكثر من 10000 نسخة بالدم بطريقة PCR
– إن حالة الحامل غير الفعال للمستضد السطحي( ما كان يسمى العامل الاسترالي) ليست خطيرة العدوى.
لا تمنع من العمل بالمهنة خاصة إذا كانت مستويات Hbv DNA أقل من 10000
تبقى المسألة لحاجة لنقاش وتشريع.
ما هي خصوصيات التعامل مع مريض بالتهاب كبد ب فعال؟
بالتأكيد إتخاذ كل وسائل الوقاية التي وردت سابقا النصيحة للمريض بتناول اللقاح الخاص بالتهاب الكبد A أو إستشارة طبيب الكبد قبل البدء بالعلاجات السنية غير الإسعافية والمديدة التأكد من تعداد الصفيحات عند من هم قيد العلاج بالأنترفرون قبل المداخلات السنية الراضة حيث أن نقصها هو أحد الآثار الجانبية للدواء مما قد يسبب مشكلة في الإرقاء.
إقتراح
لقد عقدت ندوة عن التهابات الكبد الفيروسية في أيلول 2003 برعاية المجلس الأعلى للعلوم وتم مناقشة مشروع تعليمات ناظمة للتعامل مع إلتهاب الكبد ب وبعد أشهر تم تشكيل ” المجموعة السورية لأمراض الكبد أيدت الفكرة بل تبنتها وقريبا ستصدر التعليمات الناظمة للتعامل مع إلتهاب الكبد ب الإقتراح أن يصار إلى الإطلاع عليها وشرحها وإيصالها إلى كل أطباء الأسنان وربما عبر الندوات المشتركة مع أطباء الداخلية والكبد.
التهاب الكبد C
وهو مصنف ضمن عائلة Flavivdae وهو مركب Single-Stranded ANA له ستة أنماط جينية Genotypes المعروف حتى الآن أنه يصيب الإنسان والشمبانزي فقط.
شيوعه وانتشاره:
قدرت منظمة الصحة العالمية عدد المصابين به بأكثر من ((170 مليون شخص بالعلم وتتفاوت نسبة الإصابة بين سكان الدول حيث تبلغ في أوروبا %1 بينما تصل في مصر % 18-15 وبعض المناطق في مصر تتجاوز % 24-20 من تعداد السكان، أما في سورية فالمصدر الأساسي لهذه الإحصائيات هو بنك الدم وفي دراسة مهمة قدمت في ندوة الكبد بينت أن نسبة المصابين بين المتبرعين قد انخفضت % 2,35 عام 1999 إلى 0,46 % عام 2002
فإذا متوسط الرقمين ( كون معظم أو كل الحالات تعبر عن حالات مزمنة) فإن وسطي الإصابة حوالي 1,5 % ألف شخص في سورية.
ويجب الإنتباه إلى أن نسبة الإصابة بين المتبرعين بالدم قد لا تعكس بالضرورة وبدقة نسبة الإصابة بين سكان القطر، إضافة إلى التفاوت في هذه النسب بين المحافظات.
فقد بلغت عام 1999 نسبة 4,9 % بين المتبرعين بالدم في منطقة البوكمال بينما كانت في حمص 1,13 % لنفس العام.
الملاحظة الأخرى هي:
أن هذه النسب محسوبة على أساس إيجابية anti-HCV أضداد الفيروس C بالدم وليس على أساس الجابية .HCV RNA
عوامل الخطورة للإصابة بالتهاب الكبد C :
– الأشخاص الذين نقل لهم دم متكرر قبل عام 1989
– المرضي الذين خضعوا لعمليات زرع أعضاء قبل عام 1992 .
– مرضى القصور الكلوي المزمن الموضوعين على التحال المزمن.
– مدمني المخدرات.
– الوليدين لأمهات مصابات.
– الطب الشعبي الراض غير العقيم ( ختان غير عقيم ، وشم ، الخ ).
السير الطبيعي للمرض:
معظم الذين يصابون بالتهاب كبد حاد بالفيروس C تتطور لديهم إصابة مزمنة بالمرض بنسبة تصل إلى % 85 ويحدث التشمع بنسبة تصل إلى % 20 من المصابين بالتهاب كبد مزمن C وعند المتشمعين % 1-4 منهم يحدث لديهم سرطان كبد سنوياً.
عوامل الخطورة في تطور الإصابة إلى تليف أو تشمع
– امتداد زمن الإصابة.
– تناول الكحول أكثر من 50 غ يوم.
– الذكور
– حدوث الإصابة الأولية بعد سن 40 سنة.
التشخيص: تحري أضداد الفيروس
التحري عن RNA باستخدام طريقة (Polymerase chain reaction) تحري النمط الجيني للفيروس .HCV genotype خزعة الكبد.
العلاج:
هناك علاج متوفر لإلتهاب الكبد C وهو عبارة عن دوائين معاً والفترة طويلة نسبياً بحسب النوع الجيني للفيروس lnterferon –Ribavirin ويفضل إستخدام النوع الجيد من lnterferon وهو .peg-lnterferon
الدكتور نذير إبراهيم
استشاري بأمراض الكبد في مستشفى تشرين العسكري عضو لجنة بحوث العلوم الطبية . المجلس الأعلى للعلوم