يوماً بعد يوم يزداد انتشار تسوس الأسنان بين الأطفال والبالغين ذكوراً وإناثاً على حد سواء. ولعل الإنتاج المطرد للمواد الغذائية التي لايراعي بعضها متطلبات الصحة العامة والصحة الفموية بشكل خاص ، هي السبب الرئيس لهذه الحالة المرضية المتفشية في سائر المجتمعات الإنسانية . ومن أجل تقليص نسبة الإصابات بنخر الأسنان – لا سيما بين الأطفال واليافعين – قام العديد من العلماء في دول عديدة بإجراء التجارب التي أشارت بإصبع الاتهام إلى السكروز باعتباره من العوامل الأهم لإصابة الأسنان بالنخر أو التسوس ،وحاولوا الاستعاضة عن السكروز بمواد تعطي الإحساس بالطعم الحلو دون أن يكون لها هذا الأثر الضار على الأسنان ، وقدموا الكثير من الدراسات التي لخصت نتائج أبحاثهم السريرية والمخبربة في هذا المجال .
ونظراً لأهمية هذه الأبحاث ، وصلتها المباشرة بأطفالنا ويافعينا ومجتمعنا بشكل عام ، فقد ارتأينا أن الواجب يملي علينا عرضها بقالبها البحثي ، موضحين قدر استطاعتنا الخطوات التي اعتمدها العلماء في البحث .
– I ما المعيضات السكرية : إن تسميةّ ” معيضات سكرية ” تشمل تلك المواد التي تثير في الفم الإحساس بالطعم الحلو ، والتي تمنح جسم الإنسان من خلالها تفككها المقدار نفسه تقريباً من الطاقة التي يقدمها السكروز .
-II لمحة تاريخية : يعود تاريخ الاستخدام السريري لـ ” المعضيات السكرية ” في مجال الوقاية من النخر السني إلى أربعة عقود مضت . هذه المواد التي تقف عصية. أو تكاد تكون كذلك . أمام محاولات تخميرها Fermentation من قبل بعض جراثيم الفلورا الفموية ( النبيت الجرثومي الفموي ) في حين عرفت بعض تلك المحليات الصنعية قبل هذا الوقت ، إلا أنها استخدمت لأغراض أخرى غير مجال الوقاية السنية من التسوس . وحديثاً تم إضافة بعض المواد إلى دائرة المعيضات السكرية والتي لا تقوم أي مقدار من الطاقة للجسم .
يعدُّ السوربتول Sorbitol والكسيليت (Xilit) العضوان الأكبر سناً في عائلة المعيضات السكرية .
اكتشف السوربتول في عام 1866 في جنوب (Sorbus aucuparia) وبدأ وصفه للمرضى السكريين بداية من العام 1922 باعتباره لا يرفع مستوى سكر الدم ، في حين أوصي باستخدامه في مجال المعالجة الوقائية (Prophylaxis) في عام 1945 . منذ عام 1969 قام السويسريون بصنع حلويات تحوي السوربتول تحت اسم ” الحلوى حامية الأسنان ” ـ وبعدها انتشرها هذه الحلوى في باقي أوروبا وأمريكا وآسيا .
تم تصنيع الليكاسين Lycasin في عام 1971 وهو يحوي محلولاً نشوياً إضافة إلى السوربتول . اما الكسيليت (Xilit) فقد اشتق اسمه من الكلمة اليونانية Xilo التي تعني شجرة ، وتم تصنيعه عام 1981 من حلمهة نشارة الخشب (Hydrolysis) ويوجد في الطبيعة في الخوخ الأصغر ، في حين أن تصنيعه مكلف مادياً وزمنياً .
لقد سمحت معظم الدول الأوربية والولايات المتحدة الأمريكية بطرحه في الأسواق ، وأصبح السوربتول والليكاسين يصنع بشكل تجاري في مجال الصناعة الغذائية . فالسوربتول يحضر من إرجاع الغلوكوز ((Glucose reductiog . أما الكسيليت فمن إرجاع الكسيلوز ((Xiloz reduction .
– III آلية التأثير : تعزى قدرة المعيضات السكرية على إنقاص نسبة الإصابة بالنخر إلى إنناجها القليل أو المعدوم من الحمض لدى تخربها في محيط الأسنان . والذي يؤثر أول ما يؤثر على مقدار حموضة اللويحة .(Plaque- PH)
قام Stephen في عام 1940 اعتماداً على تجاربه السريرية التي أجراها- والتي اعتبرت تجارب تقليدية – بتجارب على سكر العنب ومحلول السوربتول . وقد توصل إلى أن السوربتول يسبب انخفاضاً أقل في مقدار حموضة اللويحة الجرثومية Plague- PH ، لذلك نصح به في الحمية المعطاة للمرضى الذين لديهم قابلية كبيرة للإصابة بالنخر .
وبعد سلسلة تجارب مشابهة تم قياس كمية الحمض الناتج بعد تناول كل من السوربتول Sorbitol – مانيت -Mannit اكسيلوز Xiloz – اكسليت -Xilit ليكاسين Lycain ومقارنة النتائج بالقيمة المتحررة من تخرب السكروز Saccharos ، تبين عدم تحرر الحمض أو أن كمية ضئيلة جداً نتجت ، لذلك اعتمدت المواد السابقة كمحليات صنعية أمينة سنيا عند تقدير فعالية المعيضات السكرية في تقليص شدة الإصابة بالنخور السنية يعدّ تأثيرها على مقدار حوضة اللويحة هو نقطة جوهرية . فقد سمح بإطلاق تسمية ( حامية الأسنان من التسوس ) على تلك المواد والتي لم تسبب انخفاضاً في PH اللويحة إلى ما دون القيمة 5.5 ( القيمة الحرجة (5.2-5.7 بعد تناول هذه المواد بـ 30 دقيقة .
يعدّ الكسيليت Xilit عصيا على البكتريا الفموية تماما ، في حين أن السوربتول Sorbitol يقع ضحية لها إنما بشكل جزئي وبطئ مطلقة بتفكيكه حمض النمل بشكل أساسي والإتانول واللذين بدورهما يشكلان خطراً أقل بكثير على الأسنان مقارنة بحمض اللبن الناتج عن تخرب السكروز . فعند تناول السوربتول أوالكسيليت فإن العنقوديات الطافرة Streptococcus mutans لا تستطيع تركيب سكاكر متعددة ، خارج خلوية ، لذا فإن الحلويات الحاوية على السوربتول والكسيليت تقلل من قدرة طبقة البلاك على الالتصاق والتراكم .
– IV صفاتها : تم تصنيف العوامل المسؤولة عن خاصية وقاية الأسنان من التسوس للمعيضات السكرية حسب الآتي :
-1 تحرير الحمض :
– نوعه : حمض اللبن أقل ،وحمض النمل أكثر
– سرعته : تحلل الكسليت والسوربتول أبطأ
-2 تركيب سكاكر متعددة خارج خلوية ( أساسية لالتصاق طبقة البلاك ):
– يوجد السكروز ممكن .
– بوجود الكسليت ، السوربتول لا يمكن .
-3 قدرة اللويحة على الالتصاق والتراكم :
– مع الكسيليت أقل
– مع السوربتول أكبر
-4 تأقلم البكتريا :
– مع السوربتول ممكن
– مع الكسيليت لا يمكن
-5 تأثيرات عامة:
– مسهل
– مستوى سكر الدم ← ليكاسين : يرفعه
← الكسيليت والسوربتول : لا يرفعه
– الطعم
أشار (1981) Gehring إلى صفات أساسية يجب أن تتمتع بها المعيضات السكرية لدى استخدامها سريرياً :
-1 القدرة الناخرة Cariogenity للمادة يجب أن تكون معدومة أو في حدودها الدنيا.
-2 قوة التحلية مساوية أو قريبة من السكروز .
-3 لا تسبب طعماً إضافية أو طعماً لاحق في فم المريض .
-4 آمنة تماماً على الجسم البشري .
-5 أن يتحملها الجسم بشكل جيد .
-6 أن تناسب حتى مرضى السكري .
-7 أن يمكن استخدامها في تقنيات الصناعة الغذائية .
وتجدر الإشارة إلى أن قوة التحلية لـ الكسيليت هي قوة السكروز نفسها ـ بينما السوربتول تعادل نصف قوة تحلية السكروز ، وفي الوقت ذاته فإن السوربتول والكسيليت لا يسببان ارتفاعاً لسكر الدم، على النقيض من الليكاسين الذي يؤدي لارتفاعه . ومن المفيد أن نلفت الانتباه إلى الخاصية الملينة (Laxative) للمحليات الصنعية ، فامتصاصها في الأمعاء أبطأ من السكر ، لذلك تصل كمية كبيرة منها إلى الجزء السفلي في القناة الهضمية ، وبسبب ضغطها التناضحي المرتفع Osmolarity قد تسبب إسهالاً . لذلك لا بدّ من ضبط الجرعة تدريجياً الحدود الامنة ،وعادة ينصح بـ 60-50 غرام يومياً .
-V الدراسات والاختبارات السريرية :
كانت الدول الاسكندنافية سباقة إلى دراسة تأثير المحليات عبر سلسلة طويلة من التجارب والمراقبات السريرية قام Poulsen و Möller في عام 1973 بنشر نتائج دراستهما التي أجرياها على أطفال تراوحت أعمارهم من 12-8 عاماً ،وتلخصت بإعطائهم علكة السوربتول لمدة عامين كاملين بمعدل 3 مرات يومياً . بعدها قاما بفحص مشعر DMF – S على الأسنان الدائمة لدى الأطفال ،ومقارنتها مع أقرانهم الذين لم يخضعوا للتجربة ، وتبين أن انخفاضاً مقداره (% 10) طرأ على مشعر المجموعة المعالجة .
DMF-S: Carier index
منخور D= Decayed
مفقود M= Missing
محشي F= Filled
سطح S= Surface
إن هذا المشعر يعلمنا بعدد أسطح السن المتسوسة في حين أن المشعر الآخر DMF-T يهتم بعدد الأسنان المنخورة .
بعدها قام العديد من العلماء بتجارب مشابهة وتوصلوا إلى نتائج مرضية ومشجعة مستخدمين حلويات محلاة بالمعيضات السكرية ،إلا أن Mtsai و Scheinin أنجزا أهم تلك التجارب متعددة الجوانب باستخدام الكسيليت . لقد كان هدفهم خلال التجربة أن يستعيض المريض الخاضع للتجربة بشكل تام عن السكروز بالكسيليت في برنامجه الغذائي .
لقد تم اختيار ثلاث مجموعات حوت الأولى 35 متطوعاً وأعطوا سكروز ،وجوت المجموعة الثانية 38 متطوعاً واعتمدت على الفركتوز ، بيما أعطيت المجموعة الثالثة ذات 52 متطوعاً الكسيليت . وبعد مرور عامين توصلاً إلى الآتي :
انخفض معدل النخر السني لدى المجموعة الثالثة بنسبة % 90 قياسا بالمجموعة الأولى على ضوء نتائج التجارب السابقة ثبت بشكل قطعي أن إعطاء الأطعمة المحلاة بالكسيليت أو السوربتول لفترة طويلة ينتج عنه انخفاض ملحوظ في معدل الإصابة بالنخور السنية آخذين بعين الاعتبار أن تلك التجارب ونتائجها كانت مرهونة بعوامل عديدة( أشخاص التجربة لم يكونوا متجانسين ،أي أن ظروفهم المعايشية ليست متماثلة ، تمايز الجرعة اليومية من المحليات الضعيفة ، اختلاف مدة المداومة على المعالجة . . الخ)
في عام 1980 قام Banoczy & Mtsai بتجربتهما في هنغاريا – مدينة الأطفال ( فوتي ) من خلال تقديم حلويات محلاة بالسوربتول أو لكسيليت لمجموعتين من الأطفال .
المجموعةالأولى : مؤلفة من 535 طفلاً ، أعمارهم من 12-3 سنة . ( مجموعة الاختبار (Test group أعطي لكل منهم قطعة حلوى محلاة بـ 8 غرامات سوربتول بين الوجبات الطعامية .
المجموعة الثانية : ( مجموعة التحكم (Controll group أعطيت يومياً الحلوى نفسها إلا أنها حليت بـ 8 غرامات سكروز . بعد مرور ثلاث سنوات استطاعا تقييم 258 حالة ولاحظا انخفاضاً ملحوظاَ في أعداد الأسنان المنخورة لدى مجموعة الاختبار ، يقابل ذلك ازدياد حالات التسوس في المجموعة الثانية بمقدار كبير . ويعاب على الاستخدام المديد للسوربتول قابلية البكتريا للتكيف معه . كذلك قام (Banoczy & Scheinin 1985) بدعم من منظمة الصحة العالمية (WHO) في عام 1984-1981 بإعادة التجربة السابقة ، إلا أنه في هذه المرة استخدما كمية أكبر من الكسيليت ضمن حلويات مجموعة الاختبار ، وتمما دراستهما بإعطاء مجموعة أخرى من الأطفال تعيش ضمن نفس شروط مجموعة الكسيليت الفلورايد ضمن برنامج وقاية شامل وبقيت ( مجموعة التحكم Control group ) الشروط السابقة نفسها من فلورايد أو اكسيليت .
وعند مقارنة معطيات كل مجموعة مع المجموعة الأخرى بعد مرور 3 سنوات استطاعا مراقبة 689 طفلاُ ( عند بدء التجربة كانت أعمارهم تتراوح بين 10-7 سنوات) وخلصا إلى النتائج التالية :
المجموعة التي تناولت الكسيليت أبدت انخفاضاُ في الإصابة بالنخر (reduction (Cories مقداره (% 45) قياساً بـ Control group . أما مجموعة الكسيليت فكانت في موقع متوسط بين المجموعين الباقيتين.
-VI دور العلكة المفترض في برنامج الوقاية من التسوس : (:( Caries prevention
ازداد اهتمام العلماء في السنوات الأخيرة – وخاصة الإنكليز والفنلنديون – بأهمية عملية مضغ العلكة ودورها الإيجابي في إعاقة تطور التسوس بسبب تحريض المضغ على زيادة إفراز اللعاب ، فقاموا بتجارب عديدة مقسمة إلى مجموعتين :
-1 العلكة الحاوية على السكر أضافت عبئاً سكرياً إضافياً على الأسنان ،ورفعت من نسبة الإصابة بالنخر .
-2 العلكة الخالية من السكر والمحلاة بالسوربتول أو الكسيليت أظهرت انخفاضاً ملحوظاًُ في أعداد الأسنان المصابة بالنخر .
وهذه التجارب وغيرها منحتهم الشجاعة الكاملة ليعلنوا “: إن مضغ العلكة الخالية من السكر بعد تناول الوجبات ، قادر على تعديل حموضة اللويحة الجرثومية ، وإعادة تمعدن ((Remineralization) نخور الميناء البدئية “.
إن معظم الدراسات العديدة والطويلة التي أثبتت القدرة على تخفيض الإصابة بالنخر احتوت علىالكسيليت كمادة محلية للعلكة المستخدمة في التجربة .وعلى هذا تحدث ( Scheinin & Mtsai 1975 ) عن نتائج مرضية بعد تجربتهما على طلاب جامعيين أعطوا العلكة المذكورة على مدار عام كامل .
كذلك كان الحال في فنلندا مع (Isokangas) الذي قام بإجراء فحوص على 324 طفلا بين عامي (1984-1982) ،وتوصل إلى أن إضافة الفلورايد إلى العلكة وتحسيّن الصحة الفموية لدى الأطفال المشاركين بالتجربة عند إعطائهم 3-2 قطع علكة محلاة بالكسيليت يومياً على مدار عامين كاملين قد أدى إلى انخفاض التسوس بنسبة % 58-33 مقارنة بمجموعة التحكم التي خضع أفرادها إلى برنامج الوقاية الأساسي فقط دون إضافة العلكة .
( Kandelman & Gagnon) في عام 1990 كشفا في كندا عن نتائج دراستهما الطويلة التي أجريت على أطفال تراوحت أعمارهم بين 9-8 سنوات والتي تلخصت بـ ” إن تناول 3 قطع من العلكة المحلاة بالكسيليت بنسبة % 65-15 يومياً وعلى مدى سنتين إدى إلى أنخفاض نسبة التسوس % 62 ”
Makinin and Mtsai قدما عام 1995 نتيجة دراستهما التي أجرياها في أمريكا الوسطى (Bēlize) على تطبيق علكة تحوي البوليول polyol وهي مزيج السوربتول والكسيليت لمدة تراوحت من 24 شهراً وحتى 40 شهراً وعلى 1800 طفل تتراوح أعمارهم بين 10-6 سنوات قسموا إلى تسع مجموعات ( اعتبرا في تقسيم المجموعات التسع على الصحة الفموية – نسبة السوربتول إلى الكسيليت في العلكة – قابلية حدوث النخر لدى الطفل ..) وكانت النتيجة المثيرة أنه لدى مجموعة الأطفال ذوي الأسنان المهملة وذات القابلية العالية للإصابة بالنخر ، لم تنخفض نسبة إصابة الميناء بالنخر فحسب ، بل تعداها إلى تصلب نخور الميناء العميقة وإعادة تمعدنها أيضاً .
كانت أفضل النتائج على الإطلاق لدى المجموعة التي مضغت علكة تحوي % 100 أكسيليت والمجموعة ذات النسبة الكسيليت : السوربتول .
إن تناول العلكة الحاوية على البوليول Polyol إكسيليت + سوربتول) يضاهي استخدام العلكة المحلاة بالمعيضات السكرية الأخرى ،ويحقق النتيجة الإيجابية من المضغ المنتظم للعلكة ( الأثر الإيجابي على PH البلاك ( . وعلى هذا فإن استخدامها هو مجدٍ بشكل لا يدع مجالا للسك سواء تم تناولها بعد الوجبة الرئيسية أم بين الوجبات الغذائية .
وكنيجة عملية لدراستنا لابدّ من التذكير أن صناعة العصائر والمشروبات بأنواعها والأدوية المصنعة على شكل شراب ( وشراب السعال بشكل خاص ) قد تم استبدال السكر أثناء تصنيعها بإحدى المحليات الصنعية أو معيضات السكر . ولاسيما تلك الأدوية المنتجة خصيصاً للأطفال ، وذلك بسبب فعلها الضار المحفز على النخر ((Cariogen ، لدى استخدامها المنتظم .
– VII تبدل العلاقة بين تناول السكريات والإصابة بالنخر حالياً وفي المستقبل :
إن ارتفاع تناول السكريات في دول جنوب أوروبا في الثلاثين سنة الأخيرة ترافق بارتفاع ملحوظ لعدد وشدة الإصابات بالتسوس . بينما في الدول المتقدمة صناعياً لم يتبدل تناول السكان للسكريات في حين لوحظ انخفاض كبير في انتشار التسوس Caries prevalence ، وهذا يفسر في الاستخدام المنظم والمنتشر لبرنامج الوقاية بالفلورايد Flour Preventive ، إلا أن استثناء محيّراً ظهر في فنلندا وسويسرا حيث لم يعز الانخفاض الكبير لانتشار التسوس في هذين البلدين لبرنامج الوقاية بالفلورايد أو بالصحة الفموية العالية للسكان . وبعد الدراسة تبين أن الانتشار الكبير جدا للحلويات المحلاة بالمعيضات السكرية ( في عام 1985 كان % 10 فقط من مجموع الحلويات في الأسواق محلاة بالسكروز ) هو المساهم الأكبر في انخفاض الإصابة بالتسوس .
في تلك الدول حيث الانحدار الكبير لوتيرة انتشار التسوس Caries- declaine لم يعد لتناول السكر ذلك الدور الأهم في تشكيل برنامج الوقاية للأسباب التالية :
-1 الاستبدال شبه التام للسكروز بالمعيضات السكرية.
-2 التطبيق المنتظم والشامل لبرنامج الوقاية بالفلورايد.
-3 لدى المجموعات المؤهلة للإصابة بالنخر Risk groups لم يلاحظ علاقة بين الشدة المرتفعة للإصابة بالنخر وبين متوسط الاستهلاك للسكريات ، فيما لوحظ هذا الارتباط بين الاستهلاك الفردي للسكريات وبين معدل الإصابة بالنخر.
-4 التوجية النوعي لبرنامج الوقاية والتوعية حسب الفئة العمرية للسكان .
-VIII دور السلوك ( التصرف ) في العلاقة بين التغذية والتسوس :
بما أن العلاقة بين التسوس والتناول المتكرر للسكريات هي علاقة مثبتة علمياً وبشكل لا يدع مجالاً للشك ، وبما أن تناول السكريات يحكمه عوامل سلوكية فردية ، فكعلاقة رياضية متعدية يمكننا القول إن التسوس يحكمه أيضاً عوامل سلوكية تؤثر في تشكله وتحدد حجمه وانتشاره ، وتسمح بتصنيفه ضمن الأمراض التي تعتمد على التصرف Birkhed) Behaviour dopendent diseases – 1990 . لذا فإن تعديل السلوك ( التصرف) يعدّ لبنة أساسية في برامج الوقاية . وبناء لى ما سبق فإنه يجب الانتباه إلى النقاط التالية :
-1 يمكن تقليص عدد الوجبات الرئيسية اليومية وهو ثلاث وجبات ، كما يمكن أن يضاف إليها وجبة داعمة شرط ألا يتجاوز عددها 2-1 يومياً .
-2 يجب ألاّ تتعدى نسبة السكريات المتناولة إلى نسبة المجموعة الطعامي % 10 ، في المقابل يجب زيادة مقدار النشويات والألياف في المدخول الغذائي .
-3 ينغي الابتعاد ما أمكن عن الحلويات ذات الكثافة العالية ( اللزجة) ، لقدرتها الزائدة على الالتصاق بسطح الأسنان ،ما يؤدي إلى بقائها مدة أطول في الفم .
-4 ينصح باستخدام معيضات السكر ما أمكن ذلك .
في الدول المتطورة صناعياً وصحياً ترافق تحسن السلوك الفردي مع نمط مطرد للوعي الصحي وارتقاء في الوعي السني ، وهذا التطور يتجلى واضحاً في اقتراب العادات الصحية للسكان من الحدود المقبولة المتمثلة باهتمام متزايد ومستمر لما يقومون بإدخاله إلى جوفهم .
– IX الخلاصة :
إجمالاً لما ذكر ،وحسب الدراسات والخبرات المكتسبة حتى الآن ، إن دور ومكان المعيضات السكرية في مجال الوقاية من النخر لا يزال تحت مجاهر الدراسين والباحثين ،إلا أنه يمكننا القول حتى وقتنا الراهن على الأقل :
-1 إن الاستخدام الأمثل للمحليات الصنعية هوفي أنواع الحلويات التي نتناولها بين الوجبات الرئيسية ، وهذا الاستخدام يعدّ نقطة أساسية في أولويات الوقاية ، بسبب أن الوصول للهدف المثالي للوقاية وهو تبديل العادات الغذائية السيئة ، والامتناع عن تناول الحلويات تماماً أمر مستحيل التطبيق عملياً .
-2 كما ينتظر حدوث انخفاض ملحوظ في نسبة الإصابة بالنخر ((Caries reduction بسبب استبدال الكربوهيدرات الغذائية بمعيضات سكرية مختلفة ، بالطبع إضافة إلى الأساليب الأخرى المتبعة في طب الأسنان الوقائي.
-3 حتى أيامنا هذه أثبت الكسيليت ((Xilit أنه الأقل ضرراًُ بالبنية السنية ((Cariogen ، كما أن السورتبول أيضاًُ يخفض نسبة الإصابة بالنخر ،إلا أن هذه النتيحة لم ولن تمنع الباحثين الدراسين من البحث والاستقصاء للوصول إلىالمحلي الصنعي المثالي الغائب عن ساحتنا الطبية حتى اليوم .