تقويم الأسنان المخفي Lingual Orthodontics

-1 مدخل :Introduction

تطور طب الأسنان بخطوات كبيرة ومتسارعة خلال عشر السنوات الأخيرة  ، ولتقويم الأسنان نصيب لا بأس به ، فأوجدت الزرعات التقويمية الصغيرة mini screw . وتم استخدام نظام الحوسبة ثلاثي الأبعاد 3D بشكل واسع لتقويم الأنسجة الرخوة للمرضى قبل العمل الجراحي التقويمي وبعده . وكذلك أوجد نظام Invisalign وهو طريقة للعلاج التقويمي عن طريق الحاسوب وكذلك برنامج Ortho CAD لتثبيت الحاصرات بمنتهي الدقة عن طريق الحاسوب . وتطورت تقنية التقويم المخفي وتم اختزال معظم السلبيات .

لعدة سنوات طويلة مضت ، نسبة الأطفال واليافعين تمثل % 90 من مرضى التقويم ،ومع التقدم والتطور الحاصلين في مجال التقويم أدى إلى تشجيع بعض المقومين لعلاج المرضى البالغين ، فالنتائح التي حصل علهيا مقوموين الأسنان من خلال استخدام الجهاز التقليدي كانت مرضية للمرضى ، فقط كان احتجاج المرضى بأن هذه الاجهزة إنما تكون للأطفال واليافعين ، عدة دراسات أوضحت مدى تأثير المظهر الخارجي للوجه وخصوصاً منطقة الفم على العلاقات الاجتماعية .

-2 نظرة تاريخية Historical spot :

إن استخدام السطوح الحنكية لأسنان من أجل تحريكها تقويمياً هي فكرة قديمة تعود إلى زمن د. إيدوار أنجيل – 1907 م.

أوجد Dr . Craven Kurz وهو من كاليفورنيا أول جهاز تقويم داخلي مؤلف من حاصرات معدنية ذات شق أفقي عام 1976 م ، وفي نفس العام نفسه Dr. Fujita من اليابان يعلن عن جهاز تقويم داخلي مؤلف من حاصرات معدنية ذات شق عمودي وذات شق أفقي مساعد.

وكذلك شكلت شركة ORMCO فريقاً مؤلفاً من سبعة أطباء على رأسهم . Dr. Craven Kurz و Dr.Jack Gorman و Dr. Bob  Smith و مدعوم بأفضل مهندسي الشركة .
يعدّ كل من Dr. Didier Fillion و Dr Takemoto و Scuzzo Dr. من روّاد هذا الحقل عالمياً .

-3 أنواع أجهزة التقويم الداخلي Kinds of lingual appliance:

أ- الأجهزة ذات الشق الأفقي : Horizontal slot  وهي الأكثر انتشاراُ ومن فوائدها السيطرة على التورك الأمامي للأسنان ، ولكن ليس من السهل السيطرة من خلالها على دورانات الأسنان ، ومن أهم هذه الأجهزة الجيل السابع لـ Dr.Kurz وكذلك جهاز STB .
ب- الأجهزة ذات الشق العمودي :Vertical slot ومنها جهاز Dr. Fujita وجهاز Unitek Creek More الذي لم يعد يستخدم ، ومن فوائدها سهولة السيطرة على دورانات الأسنان ولكنها ليست جيدة للسيطرة على التورك حيث تسمح بإمالة الأسنان بسهولة تامة .

-4 ما مراحل العمل لمريض التقويم الداخلي :

بعد أن تم الفحص السريري الأولي للمريض وأجريت جميع الإستقصاءات الأخرى من فحص شعاعي وفحص للأمثلة والفحص السريري وتم تقييم حالة الأسنان من قبل طبيب الأسنان العام وكافة الاختصاصات إذا كنا بحاجة إلى ذلك ووضعت الخطة العلاجية الصحيحة المبنية على التشخيص الصحيح .

-I تهيئة الحالة Case Preparation

(1 معالجة النخور
(2 معالجة مشاكلات المفصل
(3 معالجة مشاكلات الأنسجة الداعمة
(4 تحضير بعض السطوح الداخلية للأسنان الشاذة .
(5 إذا كان لدينا جسور يجب أن نتخذ القرارات بشأنها فإما أن نقطعها على وحدات أو نخافظ عليها .

II – أخذ الطبعة وإرسال القياسات إلى المخبر المختص Impression tacking

الإلصاق غير المباشر هو أمر ضروري جداً في تقنية التقويم الداخلي
.1 بسبب التنوع الهائل في السطوح الحنكية للأسنان .
.2 محدودية ساحة العمل – عدم الرؤية الجيدة – صعوبة استخدام وتركيز اليد لإلصاق الحاصرات بالوضع المثالي .
.3 التقليل من الطيات بأنواعها في الاسلاك .
يتم أخذ الطبعة بمادة PVS أو أن تؤخذ بالالجينات وتصب الطبعة بجبس قاسٍ محسن .

ماذا نرسل للمخبر المختص ؟
* الوصفة : وتشمل التورك والميلان لكل سن ، وتوضح إذا كنا نريد قلع بعض الأسنان أو أننا نريد المحافظة على بعض المسافات إلى آخر ما هنالك من معلومات حول الحالة ، فعلى سبيل المثال في حال وجود عضة معكوسة خلفية ونريد التوسيع الجانبي نطلب إضافة تورك تاجي حنكي على منطقة الضواحك والارحاء ، وأحيانا يتم استخدام بعض البرامج الحاسوبية لكتابة الوصفة ومن أشهرها برنامج LOOP المصمم من قبل  .Dr. Didier Fillion

* الصور الشعاعية البانورامية .
* مثال علوي وسفلي وعضة شمعية .
وهنا لا بد أن نشير إلى أن هناك عدة طرق إلى إلصاق الحاصرات في المخبر :
(1 طريقة Custom Lingual ) C.L.A.S.S (Appliance Set- up Service وهي طريقة تعتمد على إجراء Set- up للحالة ومن ثم إلصاق الحاصرات عن طريق القوس المثالي .
(2 طريقة TARG يتم تثبيت الحاصرات على سوء الإطباق لمساعدة جهاز يسمى جهاز TARG وهو اختصار لكلمة Torque Angulation Reference Guide
(3 طريقة Dr. Hiro وهي تعتمد على إجراء وحدات مفردة لجميع الأسنان .
بالإضافة إلى عدة طرق أخرى مهمة وحديثة تعتمد على 3D في السابق معظم الأطباء لجؤوا إلى تطويق الأرحاء الأولى والثانية . أما الآن و بقضل تطور مواد الإلصاق لم نعد بحاجة إلى تطويق الأرحاء إلى ما ندر .

– III إلصاق الجهاز Bonding

يتم تجهيز الأسنان للإلصاق بالطريقة بنفسها المستخدمة في التقنية التقليدية مع التأكيد على المحافظة على الأسنان جافة ، أما بالنسبة لمواد الإلصاق فبإمكاننا أن نستخدم عدة أنواع مقترحة :

(1 Maximum Cure
(2 Fuji LC
(3 Revolution
(4 Sondhi Rapid- set
(5 EN Light LV

وهنا لابد أن نشير أنه يمكن تقطيع الناقل السيليكوني إلى قسمين أو ثلاثة أو أكثر من ذلك .

.IV المحافظة على النواحي التجميلية في قمتها Esthetic pontics

كثيراً ما يتم قلع بعض الأسنان في سياق المعالجة التقويمية ، فعلى سبيل المثال إذا تم قلع الضواحك الأولى فسوف ينتج فراغ يتراوح بين 6.25 مم إلى 7.5 مم فهذا يخلق إرباكاً و إنزعاجاً للمرضى الذين يطلبون معالجة بطريقة التقويم المخفي ، فعادة نلجأ إلى تثبيت وجوه تجميلية مؤقتة ريثما يتم إغلاق مكان القلع .

-V نموذج القوس الإفرادي Individualized archwire template

القوس تأخذ شكل الفطر المشروم ، فهناك طيات معاوضة من النظام الأول بين الناب والضاحك الأول وبين الضاحك الثاني والرحى الأولى ، في بعض الأحيان نستطيع إلغاء الطية بين الضاحك الثاني والرحي الأولى في الفك العلوي عن طريق المخبر .

بشكل عام يجب أن نستخدم رسمة القوس الإفرادي الخاصة بالمريض وهذه الرسمة نحصل عليها عن طريق برنامج DALI (Dessin Arc Linguale Informatise) المصمم من قبل Dr. Fillion . وبالإمكان رسم القوس الإفرادي عن طريق اليد .

– VI إصلاح دورانات الأسنان Rotation correction

بشكل عام يجب أن ننظر إلى نقطتين مهمتين قبل إصلاح الدوران:
(1 المسافة بين الحاصرات ضيقة من الناحية اللسانية لذلك لا يمكننا إجراء طيات لأجل تصليح الدورانات فالمسافة تنقص بنسبة  %37 بالفك العلوي و % 42 بالفك السفلي .
(2 في حال الدورانات الشديدة للأسنان لا يمكننا إلصاق الحاصرات .

-VII آليات انزلاق الأسنان لحالات القلع  Sliding mechanics
بعد أن حصلنا على رصف وتسوية جيدّين و هيأنا التورك في الحاصرات نقوم بإغلاق الفراغات .
من أجل إرجاع الكتلة الأمامية لدينا طريقتين :
(1 استخدام العرى للإرجاع مثل عروة T Loop
(2 استخدام آليات التزليق .
بالطبع يفضل استخدام آليات التزليق للتقليل من إنزعاج المرض وعادةّ ما يكون السلك من قياس 16X22 SS أو أن يكون سلكاً مشتركاً بحيث يكون قسمه الأمامي مضلع وقسمه الخلفي مدوّر ويكون بقياس 18X25 SS ، ويوجد هذا السك لدى شركة Wilcook لكي نقوم بآلية الانزلاق
يجب أن يكون :
(1 السلك مستمر من الرحى الثانية إلى الرحى الثانية في الجهة الأخرى .
(2 أسلاك ربط بشكل 8 من الناب إلى الناب.
(3 أسلاك ربط بشكل 8 من الضاحك الثاني إلى الرحى الثانية من كل جهة .
(4 تطبيق القوى بين الناب والضاحك الثاني أو بين الضاحك الثاني والرباعية .

-VIII الدعم Anchorage

بالنسبة للفك العلوي يجب أخذ الحيطة في مسألة الدعم ونستطيع أن نؤمن الدعم عن طريق :
(1 زيادة الميلان والتزوّي لحاصرات الضواحك والارحاء أثناء الطور المخبري.
(2 استخدام مطاط صنف ثانٍ.
(3 في حالة الدعم الأعظمي نلجأ إلى الزرعات التقويمية الصغيرة .

-IX الإنهاء Finishing
The art of finishing is the art of beginning

وهذا يعني أن الطريقة المخبرية وطريقة الوصفة هما عاملان مهمان من أجل الإنهاء الجيّد .
وعادةً ما يتم الإنهاء على أسلاك 175X175 TMA أو سلك 16 TMA ولا يجوز الإنهاء على أسلاك Copper  niti لأنها غير قابلة لإجراء طيات دقيقة أثناء طور الإنهاء ولكنها أسلاك جيدة ومفيدة في الرصف والتسوية وتهيئة التورك .

X – التثبيت Retention
هو موضوع كبير جداً ومحط خلاف ، فبعض المقوّمين يفضلون أجهزة التثبيت المتحركة ابتداء من جهاز هولي والصفائح الشفافة إلى آخر ما هنالك من بدع. والبعض الآخر يفضل المثبة الملصقة حنكياً .

-5 الخاتمة Conclusion
منذ أن أعلنت جريدة Times البريطانية في زاويتها الطبية عام 1978 م عن تقنية التقويم المخفي وحتى يومنا الحالي مازال هناك بعض المشككوين في فعالية هذه التقنية ولكننا نقول لهم إن نتيجة الإحصاءات السريرية أظهرت أن نسبة النجاح قد ازدادت بشكل كبير مقارنة مع فترة الثمانينات ومازال الباب مفتوحاً لتطوير التقنية ونتوقع لهذه التقنية مستقبلاً مبشّراً وواعداً .

الدكتور ياسر حاج حميد
اختصاصي في تقوبم الأسنان والتقويم اللامرئي .جامعات مشافي باريس