يتم تبييض الأسنان باستخدام بيرو كسيد الهيدروجين إما بتطبيقه مباشرة على الأسنان أو بواسطة تفاعل كارباميد البيروكسيد أو شوارد هيدروجين الصوديوم hydrogen peroxide an oars أو تفاعل جزئيات الأوكسجين oxygen molecules ، وقد اقترح بأن هذه الجزئيات المتفاعلة تخترق السن وتخفض سلسلة الجزئيات ذات اللون الغامق إلى جزئيات أصغر مما يؤدي إلى تلون أقل وانتشار أوسع .موقع طرطوس
ويعتقد بأن محلول التبييض يصل ويدخل الطبقة الخارجية للعاج ، لذا تعتمد نجاح عملية التبييض على قدرة المحلول بالنفوذ إلى سلسلة الجزئيات المتلونة وعلى مدى التعريض وتكرار هذه العملية .
التأثيرات الجانبية الموضعية :
تضم التأثيرات الجانبية ما يلي :
– حساسية السن .
– تأثيرات على نسج السن الصلبة .
– تخريش الغشاء المخاطي الفموي .
– تأثيرات على الحشوات الترميمية .
حساسية السن :
تعد حساسية الأسنان من أكثر التأثيرات الجانبية شيوعاً لذا يتوجب إخبار المريض بهذه الخطورة وقد قامت عدد من الدراسات بتقصي حدوث الحساسية فوجد أن نسبة 11 – 93 % من المرضى الذين يستخدمون بيروكسيد الكارباميد ( بقوة 10 % ) تعاني هذه المشكلة . وقد تم التبليغ عن نسبة تصل إلى 67 – 78 % لاستخدام مبيضات تحتوي على هيدروجين البيروكسيد في العيادة ، استخدم في هذه الدراسة التفاعل الحراري ، وقد أهملت هذه الطريقة واستعيض عنها بتفاعلات كيميائية خفيفة إن حدوث حساسية الأسنان بعد تبييض الأسنان الحية أمر يجب أخذه بعين الاعتبار بسبب تأثيره السلبي على المريض مما يجعله يتوقف عن المعالجة ، لذا يتوجب تخفيف الحساسية بقدر المستطاع .موقع طرطوس
ومن الأهمية ملاحظة أن نتائج هذه الدراسات تمثل فقط حدوث الحساسية Incidence ولم يرد أي شيء عن حدوث الإصابة Severity إلا أن هناك بعض الدراسات أشارت إلى أن وحدة الإصابة تتمثل في أنه كلما ازداد تركيز المادة المبيضة كلما كانت الحساسية أكبر . ولم تتشارك أي من الدراسات بإعطاء نتائجها استناداً إلى معايير قياسية موحدة للحساسية . لذا فمن الصعب إجراء مقارنة سليمة ، وكذلك يجب الإشارة إلى أن الحساسية العالية قد تكون سبب انسحاب الأفراد من هذه التجارب حيث انسحب 20 % من الأفراد المشاركين في الدراسة نتيجة للمعالجة المزعجة .موقع طرطوس
وكذلك وجد أن هناك اختلافاً في وقت حدوث الحساسية . فقد وجد في دراسة قام بها Tarn أن المرضى الذين خضوا لتبييض الأسنان بكارميد بيروكسيد 10 % يصابون بالحساسية بعد 4.8 يوماً ( ±days 4.1 ) من المعالجة التي استمرت حتى 5 أيام (±days 3.8 ) وتعتبر هذه المعلومات مفيدة ويجب تضمينها في نشرة المعالجة التي تعطي للمريض لإعلامه عن التأثيرات الجانبية وطلب موافقته على المعالجة السنية .
إن فهم ظاهرة الحساسية عقب تبييض الأسنان لم تفهم بشكل جيد تكون متعددة العوامل . وقد أفادت المجموعة الكاذبة ( الشاهدة ) حدوث حساسية لديهم . ففي بعض الدراسات أفاد المشاركون بأن الصفيحة الليلية نفسها نسبب الحساسية وعلى الرغم من أن لدى هؤلاء الأفراد عوامل خطورة تتعلق بحساسية الأسنان ، لم يرد أي فهم بوجود حساسية أسنان سبقت تبييض الأسنان .موقع طرطوس
وقامت دراسة بفحص عدد من عوامل الخطورة التي تسهم في حدوث حساسية الأسنان خلال عملية التبييض ومدى الاستعداد للإصابة وعلى الأخص دراسة مؤشر اللويحة السنية والانحسار اللثوي وتسوس الأسنان ومعجون الأسنان المستخدم واستخدام التبغ ، وكان الانحسار اللثوي العامل الوحيد الذي له علاقة بحدوث حساسية الأسنان وأضاف بحث آخر عامل وجود حساسية مسبقة للحرارة وعوامل إجراء المعالجة أكثر من مرة في اليوم ولم يبدو أن فترة المعالجة الخفيفة كانت من العوامل .
أما بما يتعلق بالجانب النسيجي Histological فقد درست التغيرات الليلية على الأسنان المقلوعة لأسباب تقويمية ، وأشار تقييم اللب بعد ليلة من تبييض الأسنان بالكارباميد البروكسيد ( CP ) 10% الفترة 4 أو 14 يوماً إلى حدوث تغيرات التهابية بسيطة في 4 من أصل 12 سناً بصرف النظر عن فترة المعالجة .
أنه لم يحصل أي التهاب في هذه الأسنان التي جرى معالجتها لفترة 14 يوماً أعقبها 14 يوم راحة . موقع طرطوس
وأشارت دراسات على الكلاب إلى أن بيروكسيد الهيدروجين لوحده HP أو بالمشاركة مع الحرارة يحدث تغييرات في odontoblasts وتوضع العاج ، وقد تم ملاحظة حدوث نزف والتهاب في الأسنان بعد ثلاث أيام ، وخمسة عشر يوماً بعد التبييض ، ومع ذلك فقد عادة الحالة إلى وضعها الأصلي بعد يوماً من إتمام المعالجة .
وقد أفيد عن محاولات لخفض حساسية الأسنان خلال عملية التبييض إما بالتوصية باستعمال منتجات إضافية خلال العمل أو بإدماج أو إزالة بعض العناصر من محاليل التبييض ، وقد استبدلت محاليل التبييض ذات الأساس الغليسيرين على نطاق كبير . ذلك أن تلك المحاليل تسبب جفاف السن مما يزيد من خطورة الإصابة بالحساسية وقد استبدلت بمحاليل أقل لزوجة من بيروكسيد الهيدروجين وكارباميد البيروكسيد وأصبحت متوافرة بحيث تصبح فترة وضع الطابع الذي يحمل المادة المبيضة في الفم أقل . إلا أن لزوجته الخفيفة تجعل من المحتمل تسرب المادة المبيضة والتسبب في تخريش لثوي . وكما ذكر سابقاً تستخدم المهيئات ( Conditioners ) ومزيلات الحساسية بشكل مستقل أو بالمشاركة مع المنتجات . وتتكون هذه المواد إما من نترات البوتاسيوم أو فلور الصوديوم المعتدل .موقع طرطوس
وأظهرت دراسة أن 5 % من هلام نترات البوتاسيوم / الفلور ( ppm 1000 ) تخفض الحساسية عندما تطبق بواسطة طوابع ( قوالب ) وتمكن عدد من الأفراد الذين لم يستطيعوا إتمام الدراسة للإزعاج الذي تسببه حساسية الأسنان من إتمامها .
تهيج الغشاء المخاطي :
إن تهيج الغشاء المخاطي أمر واقع على الرغم من قلة الأدلة على حدوثه . وقد أظهرت الدراسات أنه في التراكيز العالية للمبيضات ( كتلك المبيضات القوية ل ( Power bleaching يعد هيدروجين البيروكسيد HP المسبب لتهيج الأغشية المخاطية ، ويمكن أن يحدث حروقاً في اللثة والنسج حول السنية . لذا يجب حماية النسج اللثوية إما بالحاجز المطاطي أو بواقي راتنجي ، وقد تسبب المبيضات المنزلية التي تحتوي على تراكيز من كارباميد بيروكسيد تهيجات للنسج اللثوية . وقد وجد في دراسة استخدم فيها مبيض كارباميد البيروكسيد بنسبة 5 % و 15 % و 16 % إن ربع الفم التي استخدم فيه مبيض 16 % حدث منه تهيجاً أعلى مما هو عند استخدام نسبة 5 % أو 15 % ( يقسم الفم في الدراسة إلى أربعة أقسام اثنان علويان واثنان سفليان ) إضافة إلى ذلك عانى الذين خضعوا إلى معالجة نشطة من التهيجات اللثوية لعدد أكبر من الأيام مما هو عند المجموعة الشاهدة ، وقد لوحظ إصابة 36 % من المجموعة الشاهدة من التهيجات اللثوية وقد يعود السبب جزئياً إلى القالب المستخدم نفسه ( الطابع ) لذا يجب العناية وأخذ الحيطة عند استخدامه والحرص على أن تكون أطرافه كليلة غير حادة أو خالية من الزوائد الأكريلية .موقع طرطوس
التأثيرات على النسج الصلبة :
قام عدد من المؤلفين بوصف تأثير محلول التبييض على بنى الميناء وذلك بدراسة عينات من الميناء تم تعريضها إلى 10 % من كارباميد بيروكسيد PC ل15 ساعة في اليوم لمدة أسبوعين ولأربعة أسابيع ، فظهر حدوث تأثيرات سطحية هامة في العينات المينائية التي تم تعريضها لمدة أريعه أسابيع ويبدو أن الميناء قد فقدت طبقة a prismatic ولم ترمم بعد 90 يوماً . وقد وجد أن كارباميد بيروكسيد بتركيز 35 % يُغير تركيب الميناء العضوي في المخبر بينما لا يحدث مثل هذا التأثير بتراكيز 10 % و 16 % من المبيض ، وفي دراسة حديثة فحصت عينات من الميناء والعاج وجرى تبييضها وفحصها في المخبر بقياس القساوة المجهرية السطحية فوجد أنه لا فرق هام لتراكيز 10 و 15 من كارباميد بيروكسيد لكل من الميناء والعاج عند مقارنتها مع الماء المقطر في العينات الشاهدة . وقد تم تأكيد هذه النتائج في دراسة ميناء الأسنان الحية لكارباميد البيروكسيد 10 % وفي دراسة أخرى تم فحص تأثير بيروكسيد الهيدروجين على عينات مينائية .موقع طرطوس
ولتفسير هذه النتائج بشكل واقعي يؤثر التركيز العالي ل CP في تغير بنية الميناء ويكون هذا التأثير أقل عند إجراء التخريش بالحمض خلال عملية الترميم بالكومبوزت .
التأثيرات على المواد الترميمية :
غالباً يكون لبعض المرضى الذين يرغببون بإجراء عملية تبييض الأسنان ، أسنان أمامية مرممة بحشوات كمبوزيت والمواد الشاردية الزجاجية ويجب ترميم هذه الحشوات إذا كان هناك فراغات كبيرة بين الحشوة وحواف السن ، أو استبدال هذه الحشوات إذا كانت في حالة متردية ، وفي جميع الأحوال يجب عدم إجراء الترميمات حتى يتم الوصول إلى اللون المطلوب خلال عملية التبييض ، ولا تؤثر عملية التبييض على لون المواد الحاشية إلا أنها قد تزيل التلونات الخارجية المتوضعة في حواف الحشوات التي لم يتم تسويتها وتلميعها بشكل جيد . وبالرغم من صحة هذه التوصية بتغيير الحشوة فقد أظهرت عدد من الدراسات أن التبييض بمادة كارباميد بيروكسيد بنسبة 10 – 35 % لها تأثيرات جانبية معاكسة في قوة الربط لمواد الكمبوزيت المطبقة على المبناء التي تم تخريشها ويكون هذا الانخفاض في قوة الربط أكثر وضوحاً في مواد الربط ذات الأساس الاستيوني مثل Prime & Bond NT Dentsply , Weybridge , UK منه من المواد اللاصقة ethanol مثل Scotch bond, 3M ESPE, St Paul USA 23 التي تطبق بعد التبييض مباشرة ، وتفسير آلية هذا الانخفاض في قوة الربط هو منع عملية بلمرة مواد الربط الراتنجية . وتعود قوة الربط الراتنجي المينائي إلى حالتها الطبيعية خلال ثلاثة أسابيع من توقف معالجة التبييض وكذلك إجراء الترميمات النهاية التي يجب أن تؤخر وألا تجرى بعد عملية التبييض مباشرة .موقع طرطوس
وخلال تلك الفترة يتاح للممارس ملاحظة حدوث أي تغيرات لونية بحيث يستطيع تحديد اللون المناسب التجميلي . وفي حالة تقرير تصنيع وجوه أو تيجان خزفية على أسنان متلونة بسبب التتراسكلين يجب ترك مدة ثلاثة أسابيع بعد التبييض قبل تثبيت هذه الترميمات . وإذا كان ذلك غير ممكناً عندئذ يمكن تحضير أوسع في العاج ويجري التبييض من السطح الحنكي بحيث يمكن إجراء الربط الفوري للتعويض في السطح الشفوي . وأفاد الباحثون أيضاً أن تطبيق 10 % من “ Sodium ascorbate “ ( وهو مضاد للأكسدة ) يعمل على عكس تأثير التبييض ، وذلك قبل التخريش الحمضي ومن ثم تتابع عملية الربط كالمعتاد . وقد أعطيت هذه الطريقة نتائج مشجعة . ولم يذكر أن التأثيرات الجانبية المعاكسة للتبييض يمكن أن تؤثر في قوة الربط للحشوات أو الترميمات الموجودة . وقد تم دراسة تأثير التبييض على مواد الترميم نفسها فأظهرت الدراسات المخبرية زيادة تحرر الزئبق من الاملغم عندما يتعرض إلى ( CP) ويزداد هذا التحرر بحسب نوع الاملغم وتراكيز كارباميد البيروكسيد بعدد من ( 30 – 4 ) مرة أكثر مما هو في العينات الشاهدة التي تستخدم Saline وأشارت دراسات أخرى إلى إمكانية زيادة انحلال الاسمنتات الشاردية الزجاجية وينصح باستبدال حشوات الاملغم للسطوح الحنكية بالكمبوزيت لخفض تحرر الزئبق ومنع الانعكاس مما يفشل النتائج التجميلية .موقع طرطوس
خلاصة التأثيرات الجانبية :
يبدو أن عملية تبييض الأسنان آمنة وينصح القراء بالرجوع إلى المراجعة الممتازة للتأثير السمي لكل من بيروكسيد الهيدروجين وكارباميد البيروكسيد والتي قام بها Dahl and Pallesen الذي وصف تأثيرات الجرعة وتقييم الخطورة لعملية التبييض . ويمكن أن تكون مواد التبييض بيروكسيد الهيدروجين وكارباميد البيروكسيد خطرة . فقد توفي طفل بعد أن بلغ 600 ملغ من HP بقوة 3 % مما يتوجب أخذ غاية الحذر في تخزين هذه المواد .موقع طرطوس
وتزداد التأثيرات الجانبية بزيادة تراكيز كارباميد البروكسيد أو بيروكسيد الهيدروجين ويمكن تخفيف هذه التأثيرات باستخدام كارباميد البيروكسيد 10 % ، وتشير المنتجات التجارية بتراكيز أعلى إلى أن التراكيز الأعلى هي بمرتبة فائقة بما يتعلق بالنتائج النهائية وسرعة الإنجاز ، فيما تحقق التراكيز العالية للمبيضات نتائج أسرع ، لا تتوافر أدلة إلى أن النتائج النهائية ( تغير درجة اللون مثلاً ) تفوق كارباميد البيروكسيد بتركيز % وأن أي خفض في زمن المعالجة يجب أن يوازن مع زيادة حدة وزمن حدوث التأثيرات الجانبية الشائعة .موقع طرطوس
وأجريت دراسة في جامعة أنديانا لمقارنة معظم منتجات التبييض المستخدمة في عيادة طب الأسنان ( مثلاً كارباميد البيروكسيد بتركيز أعلى من 22% مع تركيز 10 % فلم توجد أية مادة تبييض تستخدم في العيادة تماثل فعاليتها فعالية كارباميد البيروكسيد 10 % المنزلية والتي تطبق في الليل لمدة أسبوعين وقيمت دراسة رضى المرضى حول طرق التبييض فوجدت أن 73 % من هؤلاء الذين استخدموا التبييض المنزلي ، راضين جداً بنتائج بعد المعالجة مقارنة مع 40 % لمجموعة التبييض في العيادة .
تشير هذه البيانات بتوصية استخدام 10 % من كارباميد البروكسيد لفترة تحدد بحدة .. هي الأكثر سلامة وفعالية لتبييض الأسنان .